Нефармакологическая терапия

Следует отметить, что рекомендации, касающиеся необходимости проведения вспомогательной нефармакологической терапии, являются сравнительно «нестрогими», поскольку базируются на данных, полученных в рамках лишь ограниченного числа клинических исследований, причем качество этих исследований в значительном числе случаев может быть спорным (Chou R., et al., 2007). Более того, даже если допустить, что нефармакологические интервенции эффективны и безопасны в отношении пациентов с неспецифическими хроническими болями, следует иметь в виду потенциальные межиндивидуальные различия их эффектов в столь гетерогенной популяции пациентов.

К примеру, пожилые пациенты значительно менее комплаентны (привержены) к соблюдению постельного режима, а также менее охотно соглашаются на проведение лечения методами мануальной терапии, терапевтического массажа, электрической стимуляции и др. физиотерапевтическими методами (Knauer S.R., 2010). Таким образом, эти и многие другие обстоятельства, но, в первую очередь, критическая необходимость адекватного контроля боли и, как можно, более эффективного, быстрого и продолжительного редуцирования нетрудоспособности с применением методов с максимальной комплаентностью пациентов к лечению, фактически делают симптоматическую фармакотерапию основополагающим методом терапии хронических неспецифических болей в спине (Weiland T., 2004) (Duquesnoy B., 1998).

Так, согласно клиническим рекомендациям, разработанным в большинстве стран мира, включая США, Великобританию и Россию, для большинства пациентов с болями в спине с учетом их продолжительности и интенсивности фармакотерапия основана на применении «типичных» анальгетиков, а именно ацетаминофена (парацетамола), НПВС и опиоидных анальгетиков.

При этом, ацетаминофен и НПВС следует рассматривать в качестве ранней фармакотерапевтической стратегии, направленной на предотвращение нетрудоспособности пациентов (Bigos S., 1994 December) (Гусев Е.И., 2012) (Chou R., et al., 2007), а оценка ее эффективности, впрочем, как и других фармакологических и/или нефармакологических методов лечения, должна проводиться в сравнении с базальными (исходными) параметрами боли и функционального дефицита (Chou R., et al., 2007).

По данным DiPalma J.R. и DiGregorio G.J. примерно в 90% случаев терапия неспецифических спинальных болей, в частности поясничной локализации может достаточно эффективно проводится с применением «главных» анальгетиков – НПВС (как с противовоспалительным компонентом действия, так и без него) и опиоидами (DiPalma J.R., DiGregorio G.J., 1991) (DiPalma J.R., DiGregorio G.J., 1994) (Nalamachu S., 2013). По утверждению Taylor-Stokes G. и соавт. специалисты первичного медицинского звена назначают тот или иной метод фармакотерапии, как правило, ориентируясь на интенсивность болевого синдрома. При этом частота назначений опиоидов увеличивается пропорционально с увеличением тяжести боли, а НПВС, наоборот, с ослаблением боли (Taylor-Stokes G., 2011).

Ацетаминофен хорошо переносится пациентами и, вероятно, должен рассматриваться в качестве препарата первой линии терапии, однако в случаях длительного применения в высоких субтоксических дозах существует вероятность его гепатотоксических эффектов. НПВС могут быть эффективны в качестве препаратов второй линии терапии, если терапия ацетаминофеном недостаточно эффективна в устранении боли. В то же время НПВС ассоциируются с повышением рисков желудочно-кишечных и сердечно-сосудистых осложнений, достоверно возрастающих с возрастом пациента, увеличением дозы и продолжительности лечения (Peniston J.H., 2012). Несмотря на то, что опиоидные анальгетики обладают более выраженным анальгетическим действием и эффективны при умеренных и высокоинтенсивных болях, все же, они не являются частью рутинной терапии пациентов с хроническими болями в спине по причине высоких рисков развития толерантности и лекарственной зависимости, а также широкого спектра клинически значимых нежелательных явлений (Chou R., 2010) (Chou R., 2007).

Примерно 2/3 пациентов с хроническими болями в спине получают терапию НПВС, ацетаминофеном в сочетании с миорелаксантами (Ernst E., Fialka V., 1993) (Duquesnoy B., 1998) (Cherkin D.C., 1998). При этом подобные комбинации ассоциируются с улучшением симптоматической картины хронического болевого синдрома по прошествии 1 недели после инициирования лечения в сравнении с пациентами, не получающими медикаментозное лечение (Cherkin D.C., 1998). Применение миорелаксантов обусловлено потенциальным вовлечением в патогенез как миофасциальных болевых синдромов, так и собственно неспецифических острых/хронических болей мышечного дисбаланса, приводящего к формированию активных «триггерных точек» боли, вызванных избыточной (патологической) сократимостью мышечных волокон (Pongratz D., Späth M., 2001).

Следовательно, миорелаксанты могут рассматриваться в качестве вспомогательных, или адъювантных средств фармакотерапии спинальных болей, в первую очередь, сопряженных с мышечной спастичностью. Однако их применение нередко сопряжено с седативным действием (Peniston J.H., 2012) (Chou R., 2010) (Chou R., 2007).

Антидепрессанты нередко применяются в качестве дополнительной (адъювантной) терапевтической опции в лечении пациентов с хроническими (онкологическими и неонкологическими) болевыми синдромами, в том числе спинальной локализации, что обусловлено не только их способностью купировать симптомы сопутствующей депрессии, но и преследовать собственный анальгетический эффект (Chou R., 2010) (Chou R., 2007) (Ernst E., Fialka V., 1993), направленный, в первую очередь, против нейропатического компонента боли (Morlion B., 2011).

Антидепрессанты, в частности дулоксетин неоднократно продемонстрировали свою «анальгетическую» эффективность в рамках многочисленных клинических исследований с участием пациентов с хроническими специфическими и неспецифическими болями в спине. В то же время их прием может сочетаться с системными нежелательными явлениями, включая серотониновый синдром, которые могут носить дозозависимый характер и потенцироваться сопутствующим приемом других анальгетиков (Peniston J.H., 2012).

Антиконвульсанты могут также являться важной «вспомогательной» компонентой фармакотерапии хронических нейропатических спинальных болей (Nalamachu S., 2013). Так, противоэпилептический препарат новой генерации прегабалин не продемонстрировал эффективности в качестве средства монотерапии, но эффективен при поясничной боли при условии его применения в комбинациях с целекоксибом или опиоидами (Morlion B., 2011).

Таким образом, три основные категории категории лекарственных средств, а именно ацетаминофен (парацетамол), НПВС и опиоиды (в случаях интенсивных болей) составляют базис консервативной фармакотерапии пациентов с хроническими болями в спине. При этом в некоторых более специфических случаях консервативная терапия может «подкрепляться» миорелаксантами, антидепрессантами и антиконвульсантами в качестве средств адъювантной анальгетической терапии (Nalamachu S., 2013).

Выбор в пользу того или иного «анальгетика» зависит от патофизиологии, продолжительности и интенсивности болевого синдрома (Wörz R, Müller-Schwefe G., Stroehmann I., Zeuner L., Zieglgänsberger W., Zimmermann M., 2000) (Pongratz D., Späth M., 2001). Однако неоспоримым является факт, что фармакотерапия первого выбора должна основываться на назначении ацетаминофена или НПВС, а в случаях необходимости ее расширяют опиоидными анальгетиками, миорелаксантами и другими вспомогательными агентами (Weiland T., 2004).

Между тем, эти фармакологические подходы к лечению пациентов с хроническими болями в спине нередко ассоциируются не только с сомнительной эффективностью, но и нежелательными явлениями, которые для некоторых субгрупп пациентов могут иметь весьма серьезные последствия. Подобное положение дел, безусловно, вынуждает специалистов и пациентов искать иные, альтернативные подходы к лечению хронических скелетно-мышечных болей (Sodha R., Sivanadarajah N., Alam M., 2013). Впрочем, об эффективности и безопасности этих и некоторых других наиболее широко используемых методов фармакотерапии подробно будет рассмотрено в последующих разделах настоящего обзора.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: