Люмбарные интерламинарные инъекции

Параллельно с вышеупомянутым исследованием (Manchikanti L., 2014) Manchikanti L. и соавт. провели рандомизированное, контролируемое, двойное слепое клиническое исследование с участием двух групп пациентов (в каждой по 60 пациентов) с хроническими поясничными болями и болями в конечностях на фоне межпозвоночной грыжи и корешковым синдромом. Пациенты согласно результатам рандомизации получали люмбарные интерламинарные инъекции локального анестетика или комбинации локального анестетика с глюкокортикостероидом бетаметазоном. Период последующего наблюдения составил 2 года.

Так, значительное улучшение картины боли отмечалось у 60% и 70% пациентов в каждой группе соответственно. Причем устранение боли после 2 процедур продолжительностью 3 недели отмечалось у 72% и 71% пациентов. В группе, получавшей наравне с местным анестетиком глюкокортикостероид, отмечалось более выраженное снижение боли на 6-й мес. исследования и более выраженное улучшение функционального статуса на 12-й мес. Эти данные показывают, что пациенты с поясничными дисковыми болями, не демонстрирующие адекватный ответ на эпидуральные инъекции местными анестетиками, могут отвечать на эпидуральную инъекционную терапию комбинацией локального анестетика и глюкокортикостероида (Manchikanti L., 2014).

Gordon J. описана техника проведения каудальных экстрадуральных инъекций с использованием больших объемов растворов на основе бупивакаина, гидрокортизона и метилпреднизолона с целью терапии пациентов с хроническими поясничными болями. Автор описал опыт проведения 500 подобных инъекций. Согласно данным практического опыта автора такой метод проведения инъекций обеспечивает быстрое устранение болевого синдрома более чем у 50% пациентов уже после одной инъекции (Gordon J., 1980).

В рандомизированном, двойном слепом исследовании с активным контролем с участием 120 пациентов с хроническими поясничными болями (не ассоциированными с грыжей межпозвоночных дисков, корешковым синдромом повреждениями фасеточных или крестцово-подвздошных дисков) проводилась оценка эффективности каудальных эпидуральный инъекций местного анестетика с/без глюкокортикостероида в терапии хронических аксиальных поясничных болей. Так, в течение 24 мес. последующего наблюдения снижение оценок боли и улучшение функционального статуса на 50% отмечалось у 54% пациентов, получавших инъекции местного анестетика, и у 60% пациентов на фоне каудальной эпидуральной инъекционной терапии местным анестетиком в комбинации с глюкокртикостероидом (Manchikanti L., 2012). Каудальные эпидуральные инъекции местного анестетика (лидокаина) с/без глюкокортикостероида (бетаметазоном) могут быть эффективным методом контроля боли и улучшения функционального статуса пациентов с хроническими поясничными болями и/или в ногах на фоне постхирургического люмбарного синдрома (Manchikanti L., 2012).

В другом рандомизированном, двойном слепом, контролируемом исследовании каудальная эпидуральная инъекционная терапия локальным анестетиком с/без глюкокортикостероида ассоциировалась с выраженным улучшением картины боли и функционального статуса у большинства пациентов с хроническими функционально-лититирующими поясничными болями и болями в ногах на фоне центрального стеноза позвоночника (Manchikanti L., 2012).

Parr A.T. и соавт. (Parr A.T., 2012) провели систематический обзор научной литературы и исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности эпидуральных каудальных инъекций местных анестетиков с/без стероидов в терапии хронической поясничной боли, вызванной грыжей межпозвоночных поясничных дисков, корешковым синдромом, синдромом постлюмбарной ламинэктомии, стенозом позвоночника, а также дискогенных болей. Для проведения мета-анализа исследователями были изучены результаты 73 клинических исследований.

При этом для мета-анализа использовались результаты только 16 исследований, которые методологически соответствовали критериям качества и подходили для проведения анализа. Из этих 16 исследований 11 были рандомизированными и 5 – нерандомизированными. Так, по мнению авторов существуют хорошие доказательства относительно краткосрочного и долговременного устранения болевого синдрома, вызванного грыжей или корешковым синдромом на фоне каудального введения локальных анестетиков с/без стероидов. При этом каудальные инъекции только раствора местного анестетика боль не устраняют. Исследователи указывают, что доказательства эффективности каудальной эпидуральной инъекционной терапии пациентов с хроническими аксиальными или дискогенными болями, болями на фоне стеноза позвоночника и постхирургического синдрома отсутствуют.

В ряде проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований проводилась оценка эффективности каудальной эпидуральной инъекционной терапии стероидами, однако в результате были получены неоднозначные данные. Так, в Испании проводилось проспективное, рандомизированное исследование типа «случай-контроль» с участием 46 пациентов с хронической поясничной болью, получавших каудальные инъекции стероидов в сравнении с группой пациентов, получавших лечение НПВС (внутрь). В соответствии с действующими национальными рекомендациями клиническую оценку эффективности терапии проводили через 1, 12 и 24 недель после инициирования лечения.

Оценку люмбарной (поясничной) боли проводили на основании анализа средних оценок ВАШ и Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (ODQ), которые, как оказалось, достоверно не улучшались в обеих группах в ходе последующего наблюдения (р>0,05). При этом в подгруппах пациентов молодого возраста, у женщин с непродолжительными симптомами, а также у пациентов с незначительной нетрудоспособностью и без иррадиации в ногу отмечалась тенденция к улучшению клинической картины, однако без статистической значимости (р>0,05). Таким образом, в исследовании эпидуральная стероидная терапия не продемонстрировала превосходства в сравнении с НПВС в терапии хронической поясничной боли, вызванной повреждением дисков (Cervera-Irimia J., Tomé-Bermejo F., 2013).

Принято считать, что у 10-20% пациентов с персистирующими поясничными болями боль происходит с крестцово-подвздошных суставов. Hansen H. и соавт. (Hansen H., 2012) с целью оценить эффективность терапевтических интервенций в области крестцово-подвздошного сочленения провели систематический анализ данных 56 исследований за период с 1966 по 2011 гг., из которых в мета-анализе использовали результаты 6 рандомизированных и 5 нерандомизированных исследований. В итоге исследователи заключили, что объективных исчерпывающих доказательств эффективности интрасуставных стероидных инъекций отсутствуют, также как и доказательства околосуставных инъекций локальных анестетиков с/без стероидов или инъекций ботулотоксина А.

Терапия поясничной боли после хирургических операций на позвоночнике – одна из наиболее сложных проблем в медицине боли. Трансфораминальные эпидуральные люмбарные инъекции стероидов позволяют получить недостаточный ответ у пациентов. При этом большинство таких пациентов требуют увеличения частоты и количества инъекций глюкокортикостероидов по причине высокой рекуррентности болевого синдрома. В одном проспективном рандомизированном, двойном слепом исследовании проводилась оценка потенциальных эффектов фермента гиалуронидазы на качество и продолжительность анальгезии у пациентов с хроническими поясничными болями, возникшими вторично на фоне неэффективного хирургического вмешательства на позвоночнике (спинальный хирургический синдром).

Согласно Протоколу исследования 25 пациентов по итогам рандомизации получали трансфораминальную эпидуральную инъекцию гиалуронидазы (1500 МЕ) или солевого раствора с добавлением бупивакаина (0,5%, 1 мл) и триамцинолона (40 мг, 1 мл). Так, по результатам оценки боли с применением цифровой шкалы боли, тщательного неврологического обследования, а также опроса пациентов относительно их удовлетворенности лечением, достоверные различия в оценках боли и общей потребности в анальгетиках были выявлены в группе гиалуронидазы на 2-й и 4-й неделях после проведения блокады (р<0,01). Пациенты также отмечали большую удовлетворенность терапией на фоне введения гиалуронидазы (Rahimzadeh P., 2014).

В небольшом пилотном исследовании с участием 20 пациентов проводилась оценка эффективности и безопасности эпидуральных инъекций комбинации кортикостероида метилпреднизолона, местного анестетика и гиалуронидазы (1500 МЕ) в терапии пациентов с хронической поясничной болью после неэффективного хирургического вмешательства (ламинэктомии). Так, 11 пациентов сообщили об эффективном устранении боли в течение более 3 мес. В конечном итоге, исследователи пришли к выводу относительно потенциальной пользы предлагаемого метода в отношении пациентов с хроническими болями после ламинэктомии, а также на фоне болевых синдромов, обусловленных эпидуральным фиброзом (Devulder J., 1998).

В другом исследовании эпидуральные интерламинарные инъекции раствора бупивакаина, триамцинолона и гиалуронидазы, вводимые в люмбарный сегмент позвоночника продемонстрировали эффективность и безопасность в отношении пациентов с поясничными болями после ламинэктомии. Причем инъекции ассоциировались с пролонгированием анальгезии комбинацией местного анестетика и глюкокортикостероида и улучшением функционального статуса пациентов в сравнении с инъекциями триамцинолона или только гиалуронидазы (Kim S.B., 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: