Комбинации анальгетиков: эффективность и безопасность (ацетаминофен и трамадол)

• Ацетаминофен и трамадол
• Ацетаминофен и кодеин
• «Атипичные» анальгетики (флупиртин)
• Адъювантные анальгетики

   

  Ацетаминофен и трамадол

   

  Комбинации анальгетиков, вероятно, могут взаимокомпенсировать недостаточность их анальгетической активности, в случаях их применения по отдельности. Взаимное усиление эффектов, позволяет снизить их дозы в комбинации, а следовательно минимизировать риск развития нежелательных явлений, потенциально связанных с присутствием каждого из компонентов комбинации.

  Комбинирование трамадола и ацетаминофена можно считать рациональным, в первую очередь, по причине того, что каждый из компонентов обладает отличным от своего «партнера» механизмом действия. В рамках доклинических исследований на лабораторных животных оба вещества в комбинации усиливали действие друг друга, то есть выступали в роли синергистов. Более того, немаловажно, что трамадол и ацетаминофен метаболизируются в печени с участием различных механизмов, что лишает их возможности вступать в конкурентную борьбу за метаболизирующие их ферменты, и, следовательно, не влиять на скорость обезвреживания и выведения друг друга из организма пациента. Таким образом, эти теоретические основы позволяют рассматривать комбинацию трамадола в качестве потенциально эффективной и безопасной терапевтической опции при хронических болях (Schnitzer T., 2003).

  Более того, Nuijten M.J. и соавт., проведя фармакоэкономический анализ и сравнив стоимость терапии комбинацией трамадола и ацетаминофена с другими терапевтическими модальностями, включая комбинацию ацетаминофена и кодеина, применительно к популяции хирургических пациентов, показали, что комбинация трамадола и ацетаминофена редуцирует частоту нежелательных явлений в сравнении с иными методами лечения, и является не только безопасной для пациентов, но и более полезной в контексте сохранения их бюджета (Nuijten M.J., 2006). Впрочем, существует и обратное мнение, что существенных преимуществ для пациентов как с острыми так и хроническими болями комбинация трамадола и ацетаминофена может и не иметь.

  К примеру, в ряде исследований эффективность комбинации продемонстрировала эффективность, эквивалентную комбинации кодеина и ацетаминофена, а риск нежелательных явлений, проявляющихся в виде тошноты, рвоты, головокружений, головных болей и констипации фактически эквивалентен рискам, связанным приемом слабых опиоидов (кодеин). Кроме того, механизм действия трамадола, включающий накопление центральных медиаторов серотонина и норадреналина, в разы увеличивает риски фатальных лекарственных взаимодействий, в первую очередь, с антидепрессантами ([No authors listed], 2003). Ко всему прочему присутствие ацетаминофена значительно расширяет спектр нежелательных явлений комбинации за счет своего потенциальной нефро- и гепатотоксичности (Yokotsuka S., Kato J., 2013).

  Комбинация трамадола и ацетаминофена (37,5 мг/325 мг) обладает сходной эффективность с комбинированным препаратом кодеина и ацетаминофена (30 мг/300 мг) в терапии пациентов с хроническими спинальными болями (McClellan K., Scott L.J., 2003).

  Эффективность и безопасность комбинации ацетаминофена и трамадола (в таблетках) в терапии (продолжительностью более 3 мес.) пациентов с хронической поясничной болью оценивалась в рамках крупного, многоцентрового, рандомизированного, двойного слепого, плацебо-контролируемого исследования CAPSS-112 Stude, проводившегося с участием 318 пациентов (в возрасте в среднем 53,9 лет, 63,2% женщин, 90,3% белых пациентов) с умеренной поясничной болью (с оценками ≥40 по ВАШ (100 мм) в среднем по исследованию 70,0 мм). Согласно Протоколу исследования пациенты были рандомизированы на две группы, соответственно получавшие лечение комбинацией трамадола и ацетаминофена (8 таблеток/день) или плацебо в течение всего 91-дневного периода исследования. Подбор доз проводили в пределах 1-4 таблеток в день на 10-й день исследования.

  Эффективность терапии оценивали по средним значениям ВАШ в ходе последнего визита к врачу-исследователю. В качестве вторичных параметров эффективности анализировались средние значения оценок по шкалам Pain Relief Rating Scale (PRRS), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Roland Disability Questionnaire (RDQ) и 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Для оценки безопасности проводился учет нежелательных явлений. Так, из 318 пациентов 161 пациент получил комбинированный препарат и 157 плацебо.

  Комбинация анальгетиков вызывала достоверное улучшение оценок ВАШ (р=0,015) и финальных оценок PRRS (р<0,001) в сравнении с плацебо. Комбинированное лечение также ассоциировалось с достоверным улучшением оценок RDQ (р≤0,027) и оценок физической активности (р=0,005), телесной (физической) боли (р=0,046), эмоционального компонента боли (р=0,001), ментального здоровья (р=0,026), общего состояния здоровья (р=0,038) согласно результатам оценки с использованием SF-36. Общая частота исключения пациентов из исследования по причине недостаточного контроля боли составила 22,1% для группы лечения и 41,0% для группы плацебо (р<0,001). Наиболее часто в группе комбинированной фармакотерапии отмечались тошнота (13,0%), сонливость (12,4%) и констипация (11,2%). Таким образом, в исследовании подтвержден благоприятный профиль эффективности и безопасности комбинации ацетаминофена и трамадола (325 мг/37,5 в таблетках) в сравнении с плацебо в отношении пациентов с умеренной хронической болью в пояснице (Ruoff G.E., et al., 2003).

  Позднее в другом многоцентровом, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании с кодовым названием TRP-CAN-1 Study G также проводилась оценка эффективности и безопасности комбинации ацетаминофена и трамадола (325 мг/37,5 в таблетках) с участием 336 амбулаторных пациентов с хронической поясничной болью. Средние базальные оценки по шкале ВАШ составляли 37,8 мм. Так, согласно итогам рандомизации 167 пациентов получали активное лечение комбинацией анальгетиков и 169 – плацебо. По прошествии 91 дней терапии оценки ВАШ в группе, получавшей комбинацию анальгетиков ВАШ снижались до 47,4 мм против 62,9 мм в группе плацебо, р<0,001, а значения оценок устранения боли до 1,8 против 0,7, р<0,001.

  Средние оценки по шкалам Roland Disability Questionnaire scores, подшкал для оценки физической активности опросника McGill Pain Questionnaire и Medical Outcome Study Short Form-36 Health Survey были достоверно лучше в группе активного лечения. Пациенты охарактеризовали лечение комбинацией как «хорошее» и другие как «очень хорошее» (63,6% против 25,2% в группе плацебо, р<0,001). Общий уровень выбывания пациентов из исследования для группы комбинированного лечения составила 22,9% против 54,7% в группе плацебо (р<0,001). В группе лечения чаще, чем в группе плацебо отмечали нежелательные явления в виде тошноты (12,0%), головокружения (10,8%) и констипации (10,2%). Средняя доза комбинированного препарата в исследовании составила 4,2 таблетки (трамадол в дозе 158 мг и ацетаминофен в дозе 1369 мг).

  Таким образом, в очередной раз комбинированный препарат на основе трамадола и ацетаминофена продемонстрировал свою эффективность и безопасность в уменьшении болевого синдрома, улучшении физических функций и качества жизни пациентов с умеренными хроническими поясничными болями (Peloso P.M., et al., 2004).

  В апреле 2014 г. Schiphorst Preuper H.R. соавт. опубликовали результаты поискового, рандомизированного, плацебо-контролируемого исследования, проводившегося с участием 49 амбулаторных пациентов, получавших реабилитационное лечение по поводу хронической поясничной боли (длительностью более 3 мес.) со средним значением оценок по шкале ВАШ≥4 см (в возрасте старше 18 лет). Исходы терапии оценивали в сравнении базальных параметров с интенсивностью боли (ВАШ) после терапии, и результатам опроса методом Roland Morris Disability Questionnaire. Кроме того, оценивали глобальное устранение боли, индивидуальные и психологические характеристики пациентов, функциональный статус.

  По результатам рандомизации пациенты получали фармакотерапию комбинацией ацетаминофена (325 мг) и трамадола (37,5 мг) в капсулах. Максимальная доза ацетаминофена в день составляла 1 950 мг и трамадола 225 мг. Другая группа пациентов получала плацебо. Так, первичные исходы терапии достоверно не различались между группами. У 10 пациентов (42%) в группе, получавшей комбинированную терапию, отмечалось глобальное устранение боли (отвечавшие на лечение) в сочетании с неизменными параметрами нетрудоспособности (р<0,05). При этом пациенты, отвечавшие на лечение, демонстрировали менее «катастрофические» оценки (Schiphorst Preuper H.R., 2014).

  Hyup Lee J. и соавт. недавно опубликовали результаты рандомизированного, двойного слепого клинического исследования фазы III в параллельных группах с участием 245 пациентов с умеренной или тяжелой (≥4 см ВАШ) хронической (≥3 мес.) поясничной болью, недостаточно эффективно контролируемой НПВС и ингибиторами ЦОГ2. Целью исследования являлось оценить эффективность и безопасность анальгетической терапии комбинацией трамадола и ацетаминофена в новой конфигурации таблетированной лекарственной формы, представляющей собой таблетки (650 мг) длительного высвобождения (ER) трамадола в дозе 75 мг. Так, препарат значительно более эффективно в сравнении с плацебо вызывал устранение боли, улучшение функциональной активности и качества жизни. При этом препарат продемонстрировал полностью прогнозируемый профиль безопасности в отношении пациентов с хроническими поясничными болями (Hyup Lee J., et al., 2013).

  Таким образом, в ходе клинических исследований комбинация трамадола с ацетаминофеном продемонстрировала свою эффективность и безопасность в отношении пациентов с хроническими болевыми синдромами, в частности на фоне поясничной боли, а также на фоне ревматоидного артрита, фибромиалгии, диабетической периферической нейропатии (Yokotsuka S., Kato J., 2013).

   

   

  ‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

   

   

   

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: