Эффективность НПВС в фармакотерапии хронических болей в спине

Рандомизированные клинические исследования

В мире НПВС относятся к числу самых часто назначаемых рецептурных лекарственных средств (Saag K.G., Cowdery J.S., 1994), применяемых с целью терапии пациентов с ревматическими заболеваниями и неспецифическими хроническими болями в спине (van Tulder M.W., 1997) (Brooks P.M., Day R.O., 1991). Рациональное использование НПВС в терапии спинальных болей базируется, прежде всего, на их анальгетической активности, а также на противовоспалительных эффектах. Эффективность и безопасность НПВС в терапии спинальных болей не раз оценивалась в рамках рандомизированных клинических исследований (Koes B.W., 1997) (van Tulder M.W., 2006). Однако истинное клиническое значение НПВС в терапии хронических болей в спине остается неясным (Atkinson J.H., 2004).

Koes B.W. и соавт. (Koes B.W., 1997) провели мета-анализ публикаций с результатами 26 рандомизированных клинических исследований, в ходе которых проводилась оценка эффективности и безопасности НПВС в отношении пациентов с острыми и хроническими поясничными болями. Результаты четырех из этих исследований были опубликованы в период 1960-1970 гг., других четырех исследований - в период 1971-1980 гг., тринадцати – в период 1981-1990 гг. и пяти – после 1991 г. 4 клинических исследования проводились с участием пациентов с хроническими болями в пояснице, 1 исследование с участием пациентов со спондилезом и 1 исследование с участием пациентов с субхроническими болями в спине.

Качество исследований оценивали по 100-бальной шкале, отражающей четыре основные критерия: исследуемая популяция, характер лечения, методы измерения эффектов, а также методы, используемые для изложения данных и их анализа. Основные характеристики и результаты оценки эффективности НПВС в отношении пациентов с хроническими болями в спине представлены ниже (Таблица 11).

Таблица 11 . Основные характеристики и результаты сравнительных, рандомизированных клинических исследований (за период 1978-1982 гг.) по оценке эффективности и безопасности НПВС у пациентов с хроническими болями в спине (Koes B.W., 1997)

№	Характеристика исследования	Результаты	Оценка качества (баллы) (Koes B.W., 1997)	Ссылка
1.	Сравнительное исследование с участием 29 пациентов с хроническими неспецифическими болями в пояснице, согласно результатам рандомизации получавших дифлунизал (250 мг в капсулах 2 раза в день) или парацетамол (в дозе 1000 мг/день) в течение 4 недель	В группе дифлунизала (n=16) прошествии 2 и 4 недель исследования у 11 и 13 пациентов болевой синдром не отмечался или приобретал более мягкий характер соответственно. В группе пациентов, принимавших ацетаминофен (n=13), на 2-ю и 4-ю недели исследования соответственно у 9 и 7 пациентов. 10 из 16 пациентов в группе дифлунизала охарактеризовали лечение как «хорошее» или «очень хорошее», соответственно в группе парацетамола 4 из 12. Нежелательные явления отмечались только у 2 и 1 пациентов в каждой группе соответственно и носили сходный характер	61	(Hickey R.F., 1982)
2.	Сравнительное, слепое исследование в параллельных группах с участием 30 пациентов со спондилезом, рандомизированных на две группы: пациенты (n=15), получавшие ибупрофен (в дозе 1200 мг/день), и пациенты (n=15), получавшие диклофенак (в дозе 75 мг в/день). Пациенты в каждой группе получали по 1 таблетке соответствующего препарата 3 раза в день в течение 2 недель	В ходе исследования было отмечено статистически значимое устранение болевого синдрома в состоянии покоя и при физической нагрузке и нагибании в группе ибупрофена. В группе диклофенака отмечено ослабление боли при физической нагрузке и нагибании. В группе ибупрофена улучшение отмечалось у 5, 10 и 6 пациентов соответственно по прошествии 1, 3 и 4 недель исследования, а в группе диклофенака – у 5, 12 и 11 пациентов. Статистически значимых различий между группами не выявлено. Частота нежелательных явлений была незначительной и сходной в обеих группах	49	(Siegmeth W., Sieberer W., 1978)
3.	Сравнительное, двойное слепое, рандомизированное исследование с участием пациентов с хронической спинальной болью, получавших кетопрофен в капсулах (в дозе 25 мг, суточная доза 150 мг, n=77) или диклофенак-натрий в капсулах (n=78) в дозе 25 мг 3 раза в день. Продолжительность исследования неизвестна	В группе кетопрофена 71% и 86%, а также 62% и 79% пациентов в группе диклофенак-натрия отмечалось улучшение клинической картины боли по прошествии 1 и 2 недель соответственно	45	(Matsumo S., 1991)
4.	Сравнительное, плацебо-контролируемое, рандомизированное, двойное слепое, перекрестное исследование с участием 37 пациентов с хронической болью в спине. Пациенты были рандомизированы на три группы: в одной группе пациенты получали напроксен в дозе 550 мг/день, в другой группе – дифлунизал в дозе 500 мг/день, пациенты третьей группы – плацебо в течение 14 дней после предварительного «отмывочного» периода, в ходе которого осуществлялся только прием парацетамола. Оценку боли проводили по общим характеристикам болевого синдрома, наличию боли в ночной период, при движении и вставании. Для измерения боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) и простые описательные шкалы, а также проводили опрос с помощью ненаводящих вопросов относительно нежелательных явлений	Оба метода экспериментальной терапии продемонстрировали сходные результаты. Напроксен достоверно отличался от плацебо в отношении ослабления боли по общим характеристикам и в зависимости от применяемого метода измерения, а также при движении и в ночной период. Дифлунизал не продемонстрировал значимых различий с плацебо (тенденция к уменьшению по ВАШ). Побочные эффекты были сходны во всех трех группах терапии. Все пациенты отдали предпочтение активному лечению	45	(Berry H., 1982)
5.	Сравнительное, двойное слепое, плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование с участием 57 пациентов с подострой ишиалгией (пояснично-крестцовой болью), получавших фенилбутазон (n=28) по 2 капсуле (200 мг) 3 раза в день в течение 3 дней и далее по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2 дней. Группа плацебо по аналогичной схеме получала соответствующий препарат плацебо (n=29)	14 и 8 пациентов соответственно в каждой группе сообщили о положительной динамике картины боли. Значимых различий между группами по эффективности и частоте нежелательных явлений выявлено не было	43	(Weber H., Aasand G., 1980)
6.	Сравнительное, рандомизированное исследование с участием пациентов с острой и хронической поясничной болью, рандомизированных на группы: 1) пациенты (n=81), получавшие «полную дозу» диклофенака в течение 10-14 дней (острая боль) или в течение 15-20 дней (хроническая боль); 2) пациенты, получавшие лечение методом хиропрактики (n=87); 3) группа физиотерапии (n=78); 4) пациенты, получавшие внутривенные блокады в условиях соблюдения постельного режима (n=29); 5) пациенты, возвращавшиеся к обучению относительно борьбы с болью («back school») (n=50); 6) группа плацебо (гель против отеков) (n=73)	Регистрацию оценок общей боли, оценок нетрудоспособности и двигательной активности (5-32) проводили по прошествии 3 недель, 2 и 6 мес. исследования. Так, в подгруппе хронической боли соответственно составили: в группе диклофенака – 2,6, 2,2 и 4,4; во второй группе – 2,2, 2,6 и 4,3; в третьей группе – 3,9, 4,2 и 6,0. Четвертая группа не оценивалась, в пятой группе – 0,6, 4,6 и 8,9 и в шестой – 0,7, 1,2 и 2,0. Не было выявлено статистически значимого преимущества фармакотерапии диклофенаком в сравнении с другими типами лечения. О нежелательных явлениях не сообщается	27	(Postacchini F., 1988)

Целью систематического обзора Griffin G. и соавт. являлась оценка эффектов НПВС в терапии неспецифической поясничной боли, а также попытка ответить на вопрос, при каком типе болей, то есть острой или хронической, наиболее эффективны НПВС. С использованием систем научного поиска Medline, Embase databases и Cochrane Controlled Trials Register исследователями проводился отбор научных публикаций на английском, датском и немецком языках за период до сентября 1998 г., в которых изложены результаты рандомизированных и/или двойных слепых, контролируемых исследований по оценке эффективности НПВС в отношении пациентов с неспецифическими острыми/хроническими болями с или без иррадиации в нижние конечности.

В конечном итоге, в соответствии с заранее определенными критериями поиска исследователям удалось найти публикации с результатами 51 клинического исследования, проводившихся с участием в общей сложности 6 057 пациентов. Причем 31% (n=16) из этих исследований авторы оценили как «высокого качества». Так, в ходе анализа исследователи пришли к заключению, что с учетом большого количества неоднозначных данных клинических исследований преимущество НПВС в терапии острой и хронической поясничной боли перед препаратами ацетаминофена весьма спорно.

Менее очевидные разногласия в результатах, хотя и имеющие право на существование, отмечены относительно эффектов НПВС в сравнении с другими препаратами, используемыми в терапии пациентов с хроническими поясничными болями (миорелаксанты, антидепрессанты). Исследователи, основываясь на результатах проведенного анализа данных исследований, однозначно указывают на наличие убедительных доказательств того, что различные представители группы НПВС обладают эквивалентной эффективностью в отношении пациентов как с острыми, так и хроническими поясничными болями (Griffin G., Tudiver F., Grant W.D., 2002).

van Tulder M.W. и соавт. (van Tulder M.W., 2007) провели мета-анализ систематических обзоров и публикаций с использованием статистических методов анализа и обобщения данных с целью определить эффективность неинвазивных (фармакологических и нефармакологических) и других методов лечения неспецифических острых (менее 6 недель), подострых (6-12 недель) и хронических (12 недель и более) поясничных болей в сравнении с плацебо или «пустышкой» (то есть аналогичным препаратом в той же лекарственной форме, но не содержащим лекарственное вещество).

Дополнительно van Tulder M.W. и соавт. провели анализ результатов исследований, в ходе которых проводилось сравнение различных терапевтических опций внутри одной группы (например, различных НПВС или различных типов физических упражнений). В анализе использовались публикации, поиск которых осуществлялся с использованием научных баз данных Medline, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central). Также проводился скрининг референсных ссылок в релевантных систематических обзорах и результатов клинических исследований.

В мета-анализе использовались дополнительно частные клинические сообщения с комментариями экспертов в данной области. В контексте с фармакотерапевтическими интервенциями, проводимыми в отношении пациентов с поясничными болями van Tulder M.W. и соавт. проанализировали публикации с данными об эффективности НПВС, антидепрессантов и миорелаксантов. Так, исследователям удалось найти результаты 2 клинических исследований, в ходе которых было подтверждено отсутствие значимых различий эффективности НПВС (ибупрофена и ацетаминофена) в терапии острых неспецифических болей в спине (Milgrom C, 1993) (Wiesel S.W., 1980).

В то же время в одном исследовании, проводившемся с участием 60 амбулаторных пациентов с острыми спинальными болями, получавшими ацетаминофен или один из 5 препаратов НПВС (индометацин, мефенамовая кислота, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота, декскетопрофен+ацетаминофен) (Evans D.P., 1980) в течение 1 недели, отмечалось достоверное улучшение средних оценок по шкале дневной боли в группе фенилбутазона и мефенамовой кислоты. Таким образом, детально проанализировав эти конфликтующие данные, van Tulder M.W. и соавт. заключили, что в отношении острых болей НПВС более эффективны в сравнении с анальгетиком ацетаминофеном.

В рамках 4 рандомизированных, плацебо-контролируемых, двойных слепых исследований (Birbara C.A., 2003) (Coats T.L., 2004) (Katz N., 2003) (Pallay R.M., 2004) были получены убедительные доказательства способности селективных ингибиторов ЦОГ2 (эторикоксиб, рофекоксиб и вальдекоксиб) снижать количественные параметры хронической боли, улучшать функциональный статус, то есть минимизировать нетрудоспособность, и улучшать оценки качества жизни в сравнении с плацебо на 4-ю и 12-ю недели фармакотерапии.

van Tulder M.W. и соавт. провели систематический обзор 51 рандомизированного, двойного слепого исследования с участием в общей сложности 6 057 пациентов с неспецифическими острыми или хроническими поясничными болями с целью оценить эффективность НПВС. В конечном итоге исследователи пришли к выводу, что НПВС эффективны в кратковременном симптоматическом лечении пациентов с острыми поясничными болями. Причем, вероятно, ни один из специфических препаратов НПВС не имеет достоверного преимущества перед другим.

Это означает, что все НПВС независимо от их многообразия обладают сходной эффективностью в терапии острой боли. Проанализировав большой массив данных, исследователи в дополнение к другим авторам систематических обзоров пришли к заключению относительно отсутствия достаточной доказательной базы, однозначно подтверждающей эффективность НПВС в терапии пациентов с неспецифическими хроническими болями в спине (van Tulder M.W., 2000) (van Tulder M.W., 2007).

Позднее этой же группой исследователей проводился систематический обзор данных 65 рандомизированных клинических исследований за период до июня 2007 г., опубликованных на английском, датском и немецком языках. В рамках этих исследований в общей сложности участвовали 11 237 пациентов с острыми или хроническими болями в пояснице без иррадиации в конечности. В результате исследователи в очередной раз подтвердили, что НПВС обладают эквивалентной ацетаминофену эффективностью в купировании симптомов острых спинальных болевых синдромов.

При этом все НПВС, включая и селективные ингибиторы ЦОГ2, обладают одинаковой эффективностью, с той лишь разницей, что в отличие от «классических» препаратов НПВС селективные ингибиторы ЦОГ2 ассоциируются со значимо меньшими частотой и спектром нежелательных явлений. Также как и ранее, несмотря на охват большего количества данных, исследователям не удалось получить весомых доказательств в пользу достаточной эффективности НПВС в терапии хронических неспецифических болей в пояснице (Roelofs P.D., 2008) (Roelofs P.D., 2008).

‹‹ Предыдущая Следующая ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Коллекция диссертаций по медицине с отличной статистикой

Анонсы лекций, семинаров

Стимуляционная электронейромиография

Новый подход к диагностике преимущественно сенсорной

Роль полиморфизма гена IL1&amp;#946; в развитии поли

Диагностика и дифференциальная диагностика полиневропатии

Передачи и статьи о лекарствах

Видеоматериалы по анатомии в высоком качестве