Дулоксетин

Дулоксетин одобрен в США для терапии пациентов с хроническими скелетно-мышечными болевыми синдромами, а также с хроническими болями в пояснице (Wielage R.C., 2013). В России препараты на основе дулоксетина рекомендованы для терапии депрессии и диабетической нейропатии.

Воскресенская Т.Г. и соавт. опубликовали результаты клинического исследования с участием 32 пациентов с острой стадией хронической боли в спине, в рамках которого проводилась оценка эффективности терапии антидепрессантом дулоксетином в дозе 60 мг в течение 6 недель в комбинации с другими традиционными нефармакологическими методами терапии. Так, лечение антидепрессантом ассоциировалось с достоверным уменьшением боли у 90% пациентов. При этом в 100% случаев отмечалось полное устранение боли, а в 55% - выраженное уменьшение. Устранение/ослабление боли коррелировало с достоверным улучшением эмоционального статуса, качества жизни и нормализацией сна (Воскресенская Т.Г., 2007).

В рандомизированном, двойном слепом 13-недельном клиническом исследовании проводилось сравнение эффективности дулоксетина в дозах 20, 60 и 120 мг в день против плацебо. В исследовании приняли участие 404 пациента с хроническими поясничными болями, из них полностью завершили исследование 267. Так, ни в одной из тестировавшихся доз дулоксетин не вызывал достоверного снижения интенсивности боли в течение 24 ч после приема в течение 1 недели. Дулоксетин в дозе 60 мг вызывал достоверное уменьшение болевого синдрома в сравнении с плацебо на 3-11 недели терапии, но не на 12-13 недели. Прием антидепрессанта в указанной дозе ассоциировалось с существенным улучшением оценок по шкалам Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ-24), Patient's Global Impressions of Improvement (PGI-I), Brief Pain Inventory (BPI). Значительно больше пациентов, получавших дулоксетин в дозе 120 мг, выбывало из исследования по причине нежелательных явлений (24,1%) в сравнении с плацебо (8,5%) (Skljarevski V., 2009).

Согласно данным Ivanova J.I. и соавт. включение антидепрессанта дулоксетина в терапию пациентов с хроническими болями в пояснице существенно редуцирует частоту назначения других фармакологических методов терапии в сравнении с пациентами, не получающими антидепрессант (контроль), в частности назначения опиоидный анальгетиков (56,2% против 64,9%, р=0,0024) и НПВС (34,9% против 48,5%, р<0,0001). Кроме того, дулоксетин в исследованиях 6-месячный прием дулоксетина приводил к редуцированию частоты назначения неинвазивных методов лечения: хиропрактики (28,8% против 38,5%, р=0,0007), физической терапии (25,5% против 35,4%, р=0,0004) и физических упражнений (17,5% против 28,4%, р=0,0004). В группах пациентов, получавших дулоксетин, также снижалась частота назначения хирургического лечения позвоночника (2,2% против 3,8%, р=0,1127). Между тем, терапия дулоксетином существенно не изменяла общую стоимость лечения (р=0,8119) (Ivanova J.I., 2012).

В то же время Wielage R.C. и соавт. провели фармакоэкономический анализ терапии хронических поясничных болей антидепрессантом дулоксетином в США и показали, что терапия антидепрессантом обладает более выгодным фармакоэкономическим профилем в сравнении со всеми генерическими препаратами НПВС и анальгетиками не из группы НПВС, особенно в терапии пациентов старше 65 лет, что, вероятно, обусловлено со значительными рисками НПВС-обусловлеными нежелательными явлениями, особенно в подгруппах пациентов с высокими рисками сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений (Wielage R.C., 2013) (Wielage R.C., 2013).

Пациенты пожилого возраста нередко страдают хроническими спинальными болями в сочетании с депрессией, которые оказывают друг на друга взаимопотенцирующее негативное влияние. Так, Karp J.F. и соавт. провели 12-недельное открытое, пилотное исследование с целью оценить эффективность дулоксетина в терапии пациентов с с хроническими болями в пояснице на фоне депрессии. В исследовании приняли участие 30 амбулаторных пациентов с хроническими поясничными болями, находящихся на учете в клинике по лечению депрессии, в возрасте старше 60 лет, получавшие дулоксетин в дозе 120 мг/день в комбинации с терапией методом дифференциальной имупульсно-кодовой модуляции. В рамках исследования проводился мониторинг симптомов депрессии и болевого синдрома с использованием соответствующих шкал Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) и McGill Pain Questionnaire-Short Form (MPQ-SF).

Так, по прошествии исследования ремиссия депрессии отмечалась у 46,7% пациентов, что коррелировало одновременно с ответом со стороны параметров боли. При этом улучшение картины боли зафиксировано у 93,3% пациентов. Средняя продолжительность ремиссии депрессивного расстройства составляла 7,6±0,6 недель, а продолжительность ослабления боли (ответа) 2,8±0,5 недель. Отмечалось достоверное улучшение ментального качества жизни, ослабление тревожности, улучшение качества сна, самоэффективности и психологической адаптации пациентов. В то же время физические составляющие качества жизни, нетрудоспособность, обусловленная спинальной болью, физическая функциональная активность (самоэффективность) не изменялись (Karp J.F., 2010).

Wang J.и соавт. провели ретроспективный анализ клинических данных терапии 15 523 взрослых пациентов с хроническими болевыми синдромами (в том числе поясничными болями) на фоне депрессивных расстройств, получавшими терапию антидепрессантами дулоксетином, венлафаксином³⁶ XR и эсциталопрамом в период с июля 2006 по июнь 2007 гг., с целью оценить адгерентность (компалентность) пациентов. Так, адгерентность к терапии дулоксетином была достоверно выше в сравнении с венлафаксином XR (46,03% против 42,94%, р=0,0033) и эсциталопрамом (32,27%, р<0,0001). Пациенты получавшие дулоксетин значительно чаще изъявляли готовность к продолжению терапии (43,66%, 117,82 дней), в сравнении пациентами, получившими венлафаксин XR (40,38%, р=0,0017, 114,24 дней, р=0,009) или эсциталопрам (33,86%, р<0,0001, 105,73 дней, р<0,0001) (Wang J., 2011).

Cawston H. и соавт. провели мета-анализ публикаций результатов 15 рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований с целью оценить эффективность антидепрессанта дулоксетина³⁷ в терапии хронической поясничной боли в сравнении с другими методами фармакотерапии, в частности опиоидами, селективными ингибиторами ЦОГ2, антидепрессантами СИОНЗС, а также глюкозамина и др. В анализ были включены статьи, найденные с помощью научных электронных баз данных, в которых отражены результаты оценки эффектов антидепрессанта на фоне приема длительностью не менее 8 недель.

Так, согласно результатам первичного анализа данных клинических исследований опиоиды продемонстрировали набольшую эффективность в сравнении с дулоксетином, однако далее в ходе более углубленного статистического анализа достоверных различий между двумя типами терапии выявлено не было. Аналогичные результаты были получены при сравнительном анализе эффектов НПВС и дулоксетина. Все эти данные указывают на то, что дулоксетин может рассматриваться в качестве потенциально альтернативы ЛС, в том числе НПВС (Cawston H, 2013).

Pergolizzi J.V. Jr. И соавт. провели поиск и анализ результатов 32 клинических исследований, проводившиеся за 10-летний период до 2013 г. с целью оценить эффективность и безопасность антидепрессанта дулоксетина в дозе 60 мг/день в терапии пациентов с хроническими болями. Так, 12 их этих клинических исследований были посвящены оценке эффекта дулоксетина в популяции пациентов с диабетической нейропатической болью, 9 – с фибромиалгией, 6 – с хронической поясничной болью и 3 – с остеоартритом. Мета-анализ результатов этих исследований подтвердил, что дулоксетин является эффективной терапевтической опцией в отношении исследовавшихся популяций пациентов (Pergolizzi J.V.Jr., 2013). Подробно ознакомиться с результатами некоторых из этих исследований в популяции пациентов с хронической болью в спине можно по ссылкам (Skljarevski V., 2010) (Skljarevski V.) (Skljarevski V., 2010).

В рамках клинических исследований терапия дулоксетином наиболее часто ассоциировалась с рядом нежелательных явлений, носивших дозозависимый характер. При этом на фоне приема антидепрессанта в дозе 60-120 мг/день часто отмечались тошнота, головные боли, сухость во рту, астения/утомляемость, бессонница и головокружение, а также сонливость/седация, констипация, диарея, снижение аппетита. Следует также обращать внимание на риск развития гемостаза по причине способности дулоксетина индуцировать выброс серотонина из тромбоцитов (McCloskey D., 2008). Кроме того, при сочетанном приеме, вероятно, дулоксетин может потенцировать эффекты НПВС, а также самостоятельно выступать в качестве фактора риска желудочно-кишечных кровотечений (Loke Y., 2008). Антидепрессант может усиливать эффекты антикоагулянтов (Schalekamp T., 2008). Подобно всем антидепрессантам дулоксетин может являться фактором риска суицидального поведения (Gibbons R., 2006) (Juurlink D., 2006).

Brunton S. и соавт. провели анализ результатов 52 рандомизированных, плацебо-контролируемых исследований, проводившихся за период до декабря 2008 г. с участием 17 822 пациентов с симптомами большой депрессии или генерализованными тревожными расстройствами на фоне хронических болевых синдромов, в том числе на фоне диабетической нейропатии, фибромиалгии, остеоартрита, заболеваний мочевыделительной системы, а также хронической боли в пояснице, получавшими терапию дулоксетином (n=10 326) или плацебо. Целью мета-анализа являлось представление детализированной информации относительно спектра нежелательных эффектов терапии дулоксетином, а также оценить их различие в зависимости от демографических факторов. В качестве параметров безопасности/небезопасности оценивали частоту возникших после начала лечения нежелательных явлений (TEAE³⁸) и нежелательных явлений, ставших причиной досрочного выведения пациентов из исследования. Так, общая частота TEAE составила 57,2% в группе плацебо и 72,4% в группах дулоксетина (р≤0,01).

Частота TEAE была наименьшей среди пациентов с остеоартритом (50,2% против 36,7% в группах плацебо, р≤0,01), а среди пациентов с фибромиалгией частота TEAE была максимальной (89,0% против 80,0%, р≤0,001). В качестве TEAE наиболее часто отмечались тошнота (23,4% против 7,2% в группах плацебо, р≤0,001), которая носила умеренный или выраженный характер. Статистически достоверных различий между группами дулоксетина и плацебо не выявлено по другим TEAE. Частота развития сухости во рту и утомляемости на фоне приема дулоксетина была выше среди женщин чем у мужчин (13,1% против 10,4, р=0,004, и 9,4% против 7,6%, р=0,03 соответственно).

Частота развития сухости во рту была выше в группе пациентов европеоидной расы (13,2% против 11,0%, р=0,04). Таким образом, показано, что терапия дулоксетином ассоциируется с достоверно более частым развитием нежелательных явлений в сравнении с плацебо, что зависит также от демографических параметров (Brunton S., 2010).

В ходе некоторых продолжительных клинических исследований по оценке эффективности дулоксетина в терапии пациентов с хроническими болями, в частности на фоне диабетической периферической нейропатии, фибромиалгии, остеоартритом, а также хроническими болями в пояснице, сообщалось о достоверных изменениях массы тела пациентов по прошествии 12-15 мес. приема антидепрессанта. Gaynor P. и соавт. провели анализ 16 плацебо-контролируемых, открытых клинических сообщений и клинических наблюдений, в ходе которых проводилась длительная терапия дулоксетином. В конечном итоге, были проанализированы данные 5 111 пациентов с массой тела 70-97 кг.

Так, в ходе анализа было установлено, что во всех группах пациентов, получавших антидепрессант, происходило достоверное снижение массы тела по завершению исследования (в сравнении с плацебо р≤0,001). В исследованиях продолжительностью более 3 мес. у пациентов с фибромиалгией отмечалось увеличение массы тела в среднем на 1,1 кг. Общее число пациентов с достоверной прибавкой в весе составило 0,4-16%, а пациентов со снижением массы тела 2,5-9,9%. Изменения массы тела у пациентов с фибромиалгией или хронической поясничной болью отмечалось в 10 клинических исследованиях, на фоне 15 мес. приема дулоксетина (Gaynor P., 2011)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: