Диагностическое обследование

• Простая рентгенография
• Костная сцинтиграфия
• Компьютерная томография
• Магнитно-резонансная томография
• Электродиагностические исследования
• Отбор пациентов для диагностического обследования
• Прочие диагностические тесты
• Психосоциальная оценка боли, или «желтые флажки»
• Основные подходы к терапии пациентов с хроническими болями в спине
  • Нефармакологическая терапия

Целью дифференциальной диагностики спинальных болей, как правило, является установление специфических или неспецифических причин боли (Таблица 3). Специфические боли в спине, видимо, происходят как результат патофизиологического процесса, происходящего с участием одной или нескольких анатомических структур; наоборот, неспецифические спинальные боли не имеют очевидной этиологии. Причем 90% пациентов страдают от спинальных болей неспецифической природы, что необязательно может объясняться многообразием анатомических компонентов спины человека. В частности механизм развития боли в спине может включать участие не только элементов позвоночника, мышц и нервов, но первично происходить из органов/структур/тканей, находящихся в непосредственной близости с теми или иными отделами позвоночника, например, в органах брюшной полости или таза, нервных сплетений, тазобедренных суставов и т.д.

Спектр патологических состояний/заболеваний, потенциально приводящих к развитию болей в спине, чрезвычайно широк и разнообразен, и может включать себя доброкачественные дегенеративные заболевания, а также нередко серьезные онкологические заболевания (например, рак предстательной железы), сосудистые заболевания (аневризма брюшной аорты), инфекции, травматические, метаболические или компрессионные повреждения. Установить точную локализацию первоисточника спинальной боли часто не представляется возможным, хотя бы по причине того, что нервы, исходящие от того или иного отдела позвоночника характеризуются мультисегментностью, то есть способностью иннервировать сразу несколько органов, как например, нервы автономной (парасимпатической) нервной системы.

Клинически, различные по своему происхождению, хронические спинальные болевые синдромы, проявляются практически одинаково и нередко могут присутствовать одновременно, как например, заболевания сопровождающиеся дегенерацией межпозвоночных дисков, стеноз позвоночника, артрит фасеточных суставов, дисфункция крестцово-подвздошного сочленения. В таких случаях применение диагностических методов (например, диагностической визуализации) позволяет выявить потенциальные причины болей в спине как у пациентов с уже имеющимися симптомами (жалобами), так и при условии их отсутствия (Benzon Honorio T., 2011).

Простая рентгенография

Рентгенография (рентген) основана на применении рентгеновских (электромагнитных) лучей, испускаемых рентгеновской трубкой, с целью получения диагностического изображения внутренних структур организма. Лучи проходят через тело пациента и улавливаются детектором, расположенным за пациентом, – пленкой, чувствительной к рентгеновским лучам (цифровым детектором). Различные ткани организма по-разному поглощают рентгеновские лучи – плотные ткани, в частности кости поглощают значительно большее количество радиационного излучения в сравнении с мягкими тканями внутренних органов, которые эти лучи пропускают через себя.

Подобные различия позволяют получать контрастные двухмерные (2D) изображения, отражающие общую анатомию костного аппарата позвоночника (спины), а также четко идентифицировать патологические повреждения типа переломов, деформаций, неустойчивость (смещения) позвонков и спондилолистез. У асимптоматических пациентов в ходе рентгенографии выявляют тонкие повреждения типа поясничного лордоза, сужения межпозвоночного пространства, артритические изменения, оссификацию (окостенение) концевых пластинок позвонков, дефекты подвижности позвоночника.

Главным недостатком рентгенографии является невозможность проведения точной визуализации структур, состоящих из мягких тканей, и, следовательно, идентифицировать их «аномалии», например, грыжи межпозвоночных дисков, компрессии нервных элементов и опухоли, происходящие из мягких тканей (Marcus D.A., 2009) (Waldman S.D., 2011).

Костная сцинтиграфия

Сцинтиграфия - диагностический метод, основанный на предварительном инъекционном введении пациенту раствора радиоизотопного препарата, специфически накапливающийся в исследуемой ткани или органе. Радиоактивное излучение, исходящее от органа/ткани, обусловленное накоплением в них радиоизотопов, фиксируется специальным детектором сцинтиграфа, в результате чего получают диагностические двухмерные (2D) изображения.

Специфичность накопления радиоизотопного препарата именно в интересующем органе/ткани обусловлена применением фармакологических веществ, взаимодействующих со специфическими рецепторами, преимущественно локализованными в данной ткани/органе, а наличие радиоактивной «метки» в виде изотопа технеция 99mTc или галлия 67Ga в составе таких фармакологических веществ обусловливает своеобразное «свечение», улавливаемое гамма камерой, в результате чего получается 2D-изображение органа/ткани, называемое сцинтиграфией. Причем здоровые и «больные» ткани дают свечение разной интенсивности. Как раз на этом различии и производится постановка диагноза.

В настоящее время доступно несколько радиоизотопных препаратов, каждый из которых применяется для визуализации определенных органов и тканей. Например, для проведения сцинтиграфии сердца используют препараты на основе изотопа таллия. Применительно к костной сцинтиграфии применяют растворы радиофармацевтических препаратов на основе 99mТс фосфата или 67Ga цитрата, что основано на значительно большей интенсивности их захвата костной тканью в сравнении с другими «некостными» тканями.

В отличие от простой рентгенографии, а также широко применяемых в настоящее время МРТ и КТ, позволяющих обнаружить лишь простые морфологические изменения, в ходе костной сцинтиграфии можно детектировать биохимические процессы образования кости. Этот уникальный метод рационально применять при подозрении на остеомиелит, наличие опухоли(ей) и/или метастазов в костях, а также скрытых переломов. Первичные и, как правило, доброкачественные опухоли, такие как остеоидостеома, остеобластома, аневризматическая киста в кости, остеохондрома могут также быть визуализированы в ходе сцинтиграфии.

Метастазы опухолей, первично локализованных в иных органах и тканях, на полученном снимке локализуются ассиметрично в форме небольших, но многочисленных участков (foci). Агрессивные, быстро растущие и инвазивные опухоли, такие как миелома могут не ассоциироваться с остеобластомным эффектом, таким образом, их визуализация может иметь негативный результат. Кроме того, в некоторых редких случаях могут быть получены ложно-негативные результаты, то есть на изображении идентифицируются участки повышенной радиоактивности, но на самом деле ни опухолей, ни метастазов в этих участках костной ткани нет.

Такие случаи характерны для диффузно (рассеянно) локализованных метастазов в позвоночнике, а также некоторых костных опухолей. Повреждения, затрагивающие ножки позвонков также типично злокачественны, при этом повреждения фасеточных, то есть дугоотростчатых суставов, наоборот, как правило, доброкачественны, а повреждения тела и остистых отростков как доброкачественными, так и злокачественными.

Костная сцинтиграфия в комбинации с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ) позволяет получать трёхмерные (3D) изображения с более точной топографией опухолей/метастазов, а также дифференцировать доброкачественные повреждения от злокачественных. (Marcus D.A., 2009) (Waldman S.D., 2011).

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) – метод диагностической визуализации, основанный на применении рентгеновских фотонов с целью получения изображения с помощью цифровой реконструкции. Основными элементами компьютерного томографа являются рентгеновская трубка и детекторы. Рентгеновская трубка испускает рентгеновский луч, который проходит через тело пациента. Этот луч улавливается детекторами и реконструируется для получения 2D- или 3D-изображения. Аналоговые данные, улавливаемые сканером, трансформируются в цифровом режиме с помощью различных компьютерных алгоритмов в реконструированные изображения, являющиеся поперечными срезами организма пациента на этом уровне.

Каждое изображение генерируется под несколькими углами и с использованием различных алгоритмов реконструкции. Каждый из элементов с индивидуальным объемом, формирующих изображение, воспроизводится в виде двухмерного пикселя, каждому из которых соответствует определенная плотность или ослабление, выраженные в единицах Хаунсфилда (HU).

КТ-исследование может проводиться с использованием контрастного вещества. Оно помогает определить в организме структуры одинаковой плотности. Многие патологии, такие как кровотечения, кровоизлияния или новообразования, становятся более визуализируемыми при проведении контрастной перфузии, реализуемой посредством внутривенного введения контрастного диагностического средства. Контрастное средство, применяемое внутрь незадолго до исследования, может быть также использовано для того, чтобы сделать непрозрачными полости органов желудочно-кишечных путей для более четкой дифференциации их пространств.

Компьютерная томография позволяет получать изображения близрасположенных, смежных структур, а также взаимоперекрещивающиеся в продольном (осевом) направлении изображения. Причем в ходе генерирования изображения с помощью компьютера можно осуществлять переформатирование проекции изображения для получения картинки необходимого плана.

КТ позвоночника наиболее часто используется для оценки костных фрагментов позвоночника, расположенных в продольном (по оси) положении, то есть позвоночного столба, также дугоотростчатых суставов и боковых (латеральных) «карманов» позвоночника. КТ – ценный диагностический метод выявления переломов, опухолей, затрагивающих позвоночник, и демонстрации положения (ориентации) одной структуры позвоночника относительно другой, в частности при их полной или частичной дислокации, а также для диагностики спондилолистеза.

Разрешающая способность КТ при получении изображений мягких тканей значительно уступает МРТ. Кроме того, надежность КТ сомнительна при дифференциальной диагностике, то есть в ходе различения грыж межпозвоночных дисков и эпидуральной рубцовой ткани, а также в ходе выявления различных повреждений, затрагивающих участки, над или за пределами твердой мозговой оболочки, то есть спинномозговом канале (опухоли спинномозгового канала или нервных корешков). Подобные несовершенства КТ могут быть решены посредством комбинирования метода с миелографией. Причем диагностическая эффективность КТ-миелографии сравнима с таковой у МРТ и может быть использована в случаях, когда МРТ-диагностика не может быть проведена по тем или иным причинам (противопоказания).

Как и в случае простой рентгенографии, в КТ для получения изображений используется рентгеновское излучение, но дозы излучения при проведении КТ выше из-за многократной экспозиции. Дополнительно недостатками КТ являются так называемые «артефакты движения», недостаточные отчетливость (ясность) изображений и точность диагностики некоторых повреждений, например, некоторых переломов, не сопровождающихся изменением локализации фрагмента позвоночника. Эти недостатки ограничивают широкое применение КТ в диагностике хронических спинальных болей. (Marcus D.A., 2009) (Waldman S.D., 2011) (Benzon Honorio T., 2011).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: