Диагностика хронических болей в спине

Несмотря на очевидные сложности, связанные с точностью диагностики истинной причины развития боли в спине, и обескураживающий перечень заболеваний/состояний, которые могут потенциально становиться причиной их возникновения, все же в большинстве случаев спинальные боли являются следствием доброкачественных самолимитируемых состояний, симптомы которых, включая и боль, внезапно возникнув, исчезают постепенно в течение 1-3 мес.

Однако в случаях повторных эпизодов хронической боли в спине или ее длительного «присутствия» (в течение нескольких месяцев или даже лет) исчерпывающая история болезни пациента, а также тщательное физикальное и диагностическое обследование являются критическим условием правильного диагноза, а значит, и последующего лечения. (Benzon Honorio T., 2011).

История болезни пациента с хронической болью в спине

Перечень ключевых данных, которые должны быть отражены в истории болезни пациента с хронической болью в спине, представлен ниже (Таблица 4).

Таблица 4 . Принципиальные сведения, учитываемые при определении этиологических причин и типов спинальных болей (Benzon Honorio T., 2011)

Локализация боли и ее иррадиация, например, в конечности

Характер боли (например, жгучая, колющая, режущая, ноющая)

Интенсивность боли (в контексте с изменениями нормального функционирования в течение дня, влияние на сон)

Обстоятельства, с которыми совпало возникновение боли (травма и др.)

Факторы, усугубляющие или ослабляющие боль

Возраст пациента

Наличие каких-либо конститутивных симптомов (например, повышение/понижение температуры, дискомфорт, беспокойство, аппетит, снижение веса тела и др.)

Специфические характеристики боли (ночные боли, боли в области костей, утренняя скованность, синдром Шарко в истории болезни)

Неврологические симптомы (онемение, покалывание/пощипывание, слабость, дисфункции мочевого пузыря и/или кишечника, снижение частоты мочеиспускания, непроизвольный стул или недержание мочи)

Сведения о предшествовавшем хирургическом вмешательстве или иных проводимых типах лечения

Сведения о социальных/психологических факторах, которые могут послужить причиной развития или усиления боли

Сведения о функциональном значении боли для работы и ежедневной активности пациента

Физикальное обследование пациента с хронической болью в спине

Каждый пациент с жалобами на боль в области спины должен быть подвергнут тщательному общему физикальному и неврологическому обследованию. Применительно к хроническим спинальным болям общее обследование должно включать: оценку походки пациента (ходьбы), определение пределов подвижности позвоночника (спины), наличие болезненности в том или ином участке позвоночника и/или около него, а также специфические (неврологические) тесты, используемые в клинической диагностике различных спинальных болевых синдромов, в частности корешковой иррадиации, фасеточного синдрома и др. (Benzon Honorio T., 2011).

«Красные флажки»

Учитывая общую противоречивость феномена болей в спине, обусловленную их высокой распространенностью среди активного взрослого населения, их склонность к «саморазрешению», то есть исчезновению даже при отсутствии адекватного лечения, относительно редкую их ассоциацию с серьезными заболеваниями/состояниями, но при этом частое выявление отклонений в нормальных спинальных функциях у пациентов без явных клинических симптомов и жалоб, существует потенциально высокий риск постановки неправильного (некорректного) диагноза, а значит назначения неправильного лечения и неблагоприятных исходов терапии.

Для минимизации риска «неправильного» диагноза применительно к пациентам с острыми/хроническими спинальными болями были разработаны рекомендации, позволяющие распознавать такие клинические признаки, которые с определенной степенью вероятности могут указывать на наличие таких угрожающих состояний, как, например, переломы, опухоли и/или инфекции. Согласно этим рекомендациям состояния/заболевания, которые могут не только в значительной степени негативно влиять на неврологический статус пациента, но и иметь серьезные последствия для его здоровья и даже жизни, следует обозначать как «красные флажки» (Таблица 5). Выявление таких «красных флажков» необходимо для подтверждения или, наоборот, исключения злокачественности заболевания, послужившего причиной боли. В целом, следует отметить, что пациенты с доброкачественными, то есть неспецифическими спинальными болями испытывают болевые ощущения при движении (в области спины), в частности при сидении, сгибании, подъеме, вращении, причем такие боли, как правило, проходят в течение нескольких дней. (Benzon Honorio T., 2011).

Таблица 5 . "Красные флажки", или маркеры доброкачественности/злокачественности хронических болей в спине (Benzon Honorio T., 2011)

Возраст	50 лет В популяции пациентов в молодом возрасте выше частота врожденных дефектов и аномалий развития В группе пациентов в возрасте старше 50 лет выше частота онкологических заболеваний, патологических переломов, серьезных инфекций, экстраспинальных патологических состояний/заболеваний
Продолжительность симптомов	Симптомы длительностью более 3 мес. указывают на менее серьезные этиологические причины болей в спине
Травма в истории болезни	Наличие серьезных травматических повреждений или незначительных травм у пожилых пациентов, а также у пациентов с серьезными медицинскими состояниями может указывать на наличие травматических повреждений позвоночника (спины)
Наличие конститутивных симптомов	Повышение температуры, озноба, утомляемости, дискомфорта, ночной потливости и необъяснимого снижения массы тела могут указывать на наличие грозной этиологической причины спинальной боли
Наличие системных состояний/заболеваний	Пациенты с онкологическими заболеваниями, с недавно перенесенными бактериальными инфекциями, лекарственной зависимостью (внутривенные наркотики), лица, получающие лечение иммунодепрессантами, глюкокортикостероидами, а также пациенты после операций по пересадке органов (трансплантации) имеют значительно более высокий риск развития патологических переломов, абсцессов позвоночника и метастазов
Постоянная (не ослабляющаяся) боль	Боль, вызванная доброкачественными заболеваниями/состояниями, типично ослабляется в положении покоя, в положении лежа и особенно ночью. Боль, вызванная серьезными патологическими состояниями/заболеваниями, как правило, не ослабевает и может усугубляться ночью, не изменяется в состоянии покоя и не устраняется при приеме анальгетиков (обезболивающих)
Синдром конского хвоста	Синдром конского хвоста – синдром, возникающий на фоне острой компрессии позвоночного столба или нервных корешков в области конского хвоста⁷. Проявления: болевые ощущения, локализующиеся в поясничном отделе позвоночника; боль в нижней конечности, начинающаяся от ягодицы и продолжающаяся до голени (а в некоторых случаях и ниже); онемение в области мошонки, имеющее место при длительном сидении; нарушения функции прямой кишки и мочевого пузыря, проявляющиеся в виде недержания; мышечная слабость и потеря чувствительности в области нижней конечности; отсутствие либо ослабление рефлексов нижней конечности. Синдром конского хвоста – одно из редких нейрохирургических состояний, требующих срочной декомпрессионной хирургической операции с целью редуцирования перманентных неврологических нарушений.