Эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах бедренной кости

Основные причины переломов бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости составляют 3,5-9,2% от всех переломов костей конечностей. С течением времени эти показатели увеличиваются. Так, в конце прошлого века во всем мире ежегодно регистрировалось около 1,3 млн таких переломов, а к 2050 г. ожидается рост до 4,5 млн.

Остеопороз и осложнения этого заболевания являются одной из ведущих причин переломов проксимального отдела бедренной кости у больных старшей возрастной группы. Общие расходы на лечение переломов, вызванных остеопорозом, в США в 1995 г. составили 13,7 млрд долларов. При неадекватном лечении переломов проксимального отдела бедренной кости пожилой человек прикован к постели, обостряются хронические заболевания, развиваются гипостатические осложнения.

Консервативное лечение переломов проксимального отдела бедренной кости у пожилых людей в 26-80% случаев приводит к летальному исходу в ближайшее время после травмы. Различные виды остеосинтеза у престарелых людей не дают желаемый результат в 15-70% случаев. Нарушения процессов консолидации переломов развивается в 22 - 74%.

Число неудовлетворительных результатов лечения прогрессирует с возрастом. Большинство авторов отмечает значительное снижение летальности при раннем оперативном лечении и предлагает в качестве операции выбора для больных пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости эндопротезирование.

По данным Самарского бюро МСЭК, суммарная реабилитация больных с переломами проксимального отдела бедренной кости при консервативном лечении составляет только 12,3%, а после эндопротезирования - 34,1% [4]. Это свидетельствует об огромной социальной значимости проблемы.

Цель исследования сотрудников Саратовской ОКБ - изучить результаты лечения больных старшей возрастной группы с переломами проксимального отдела бедренной кости при тотальном эндопротезирований тазобедренного сустава.

Под наблюдением находилось 236 больных, которым выполнено первичное эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу переломов проксимального отдела бедренной кости. Мужчин -111, женщин - 125. Среди лечившихся 171 пострадавший старше 60 лет, самому пожилому больному было 94 года. Пациентов от 60 до 70 лет - 84 (49,1% от всех оперированных преклонного возраста); от 71 до 80 лет - 61 (35,7%), старше 80 лет- 26 (15,2%) пациентов.

Главной особенностью при лечении больных пожилого возраста было наличие у них сопутствующей патологии, отягощенного анамнеза. Так, патология сердечнососудистой системы диагностирована у 139 пациентов (81,3%), из них сочетание обширных инфарктов миокарда с формированием ишемической кардиомиопатии и НК II имело место 26 больных (15,2%). Нарушения мозгового кровообращения с грубым неврологическим дефицитом отмечены у 17 больных (9,9%), различные формы сердечной аритмии диагностированы в 23 случаях (13,4%). Гипертоническая болезнь различной степени тяжести имела место у 126 пациентов (73,7%). Морбидное ожирение отмечалось у 72 лечившихся (42,1%).

Исследование больных после замены тазобедренного сустава

По возможности, мы пытались выполнить операцию в максимально короткие сроки. Так, 22 пострадавших (12,9%) оперированы в течение 12 часов после поступления, 21 пациенту (12,3%) операция выполнена в течение первых суток. 94 больных (54,9%) прооперированы на 2-3 сутки и 34 пациента (19,9%) оперированы спустя 3 суток. Переломы шейки бедренной кости имели место у 119 пострадавших (69,6%), переломы вертельной области - у 52 (30,4%).

Всем больным применяли передненаружный доступ по Хартману, позволяющий при минимальных травматизации тканей и кровопотере достаточно быстро и удобно ревизовать сустав, удалить поврежденные фрагменты и имплантировать эндопротез. Средняя продолжительность операции составила 37,7+8,44 мин. (р<0,05), средняя операционная кровопотеря -315,55+33,72 мл (р<0,05). Дренаж удаляли через 16-24 часа. За это время по дренажу выделялось еще 379+42,48 мл крови (р<0,05).

Абсолютными противопоказаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста считали наличие воспалительных очагов как в области планируемой операции, так и в отдаленных участках организма, генерализованную инфекцию, хроническую декомпенсированную сердечно-легочную и почечную недостаточность (более III степени), любые острые заболевания, ожирение (более III степени), отсутствие самостоятельного передвижения до операции, психические расстройства (старческое слабоумие и др.).

Кроме того, учитывалась возможность ухода и помощи больным после выписки из стационара.

В качестве имплантатов использовались тотальные эндопротезы тазобедренного сустава. Эндопротез ЭСИ (Россия) применен в 98 случаях (57,3%), фирмы Zimmer (США) - у 70 пациентов (40,9%) и фирмы De Puy (США) - в 3 случаях (1,7%). Бесцементная фиксация компонентов суставов применена в 43 случаях (25,1%), гибридная - в 85 (49,7%) и полностью цементная - в 33 (19,2%).

При переломах вертельной области использовались ревизионные ножки (ЭСИ или Вагнера), позволяющие заместить поврежденный фрагмент проксимального отдела бедренной кости и достигнуть стабильной фиксации эндопротеза. Выбор способа фиксации имплантатов зависел от степени выраженности остеопороза, характера изменений в вертлужной впадине и проксимальном отделе бедренной кости, а также ряда других факторов.

Учитывая характер операции и сопутствующую патологию, обуславливающие высокий риск развития тромботических осложнений и нарушений со стороны системного и центрального кровообращения в послеоперационном периоде и перед операцией, все больные получали по 0,4 мг клексана п/к и соответствующую корригирующую терапию.

Дыхательные упражнения по оригинальной методике: повышение устойчивости миокарда

Дополнительно с момента поступления в клинику больные выполняли дыхательные упражнения по оригинальной методике, направленные на повышение устойчивости миокарда и периферического сосудистого русла к гиперкапнии (пять циклов в сутки по три задержки дыхания под самостоятельным контролем). Операция выполнялась под субдуральной анестезией с введением 3,0 мл 0,5% раствора наропина.

Для поддержания адекватной оксигенации проводилась инсуффляция 100% кислородом. Интраоперационный мониторинг имел рутинный характер: контроль степени седации по Ремсэй, оценка сенсорной и моторной (по Бромейджу) блокад, гемодинамического профиля и оксигеностатуса. В послеоперационном периоде продолжалась инфузионная, корригирующая терапия и усиленная гепаринизация под контролем показателей биохимической коагулограммы).

Особенностью раннего послеоперационного периода было то, что больные, оперированные позже 3 суток с момента поступления, гораздо сложнее и длительнее адаптировались к ходьбе на костылях и обслуживанию себя, чем пациенты, оперированные в течение первых суток после травмы.

Так, из 43 больных, оперированных по экстренным показаниям в первые сутки после травмы, 38 без посторонней помощи ходили на костылях и обслуживали себя уже к 8,42±2,35 суткам после операции.

Из группы больных, оперированных в течение первых 3 суток и позже, период адаптации к ходьбе и самообслуживанию продолжался в среднем до 12,51+2,92 суток (р <0,05). Кроме того, осложнения застойного характера (пневмонии, динамическая кишечная непроходимость, нарушения мочеиспускания), имевшие место у 17 пациентов (9,9%), практически во всех случаях отмечены при поздних операциях. Осложнений гнойно-воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде не наблюдали.

Тромботические осложнения имели место у 4 пациентов пожилого возраста (2,3%), которые заключались в тромбоэмболии мелких ветвей лёгочной артерии с благоприятным исходом у двух пациентов, и с летальным исходом - также у двух (1,2%).

Оба летальных исхода имели место у больных, оперированных на 5 и 7 сутки с момента травмы. У остальных больных тяжёлых нарушений кровообращения в послеоперационном периоде не отмечено.

Клиническая оценка результатов лечения по шкале Харриса для тазобедренного сустава

Анализу отдаленных результатов были подвергнуты данные обследования 95 пациентов, оперированных в срок от 6 мес. до 4 лет. В анализируемую группу вошли 59 женщин и 36 мужчин в возрасте от 62 до 81 года. Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса для тазобедренного сустава (1969). При этом, хорошие и отличные результаты (более 80 баллов) отмечены у 31 пациента (32,6%).

Удовлетворительные результаты (70-79 баллов) имели место у 68 больных(71,6%), и неудовлетворительные результаты (менее 70 баллов) диагностированы у 2 пациентов (2,1%). Установлено, что в период от 6 мес. после операции и позже умерло 14 человек. Причина смерти не была связана с травмой и выполненным хирургическим пособием.

Таким образом, эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста является высокоэффективным методом, однако имеет ряд существенных особенностей. По сложившейся практике, пожилых больных с переломами проксимального отдела бедренной кости крайне неохотно госпитализируют в стационары, а тем более оперируют.

Такая практика обрекает больного на обездвиженность, развитие гиподинамических осложнений, несращение перелома и, зачастую, приводит к летальному исходу. Использование в качестве лечебного пособия различных видов остеосинтеза, даже современными металлоконструкциями, также зачастую приводит к неудовлетворительным результатам лечения.

Принципиальным моментом в послеоперационном периоде является ранняя активизация больного одновременно с коррекцией нарушений гомеостаза и профилактикой осложнений, связанных с наличием сопутствующих заболеваний.

Выводы

• У пациентов пожилого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости оптимальным лечением является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. Отказы в госпитализации и оперативном лечении таких больных должны быть строго мотивированы
• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, выполненное в ранние сроки (оптимально - первые сутки с момента травмы), позволяет активизировать пострадавших, снизить количество послеоперационных осложнений, летальность и адаптировать больных к самостоятельной и активной жизни на достаточно длительный период

Ссылки по теме:

• Лечение остеоартроза суставов
• Повторное эндопротезирование тазобедренного сустава
• Реабилитация после замены тазобедренного сустава
• Боль в суставах

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: