Тактика комплексного лечения больных с опухолями позвоночника

Лечебно-тактические мероприятия для оптимального решения онкологических и нейро-ортопедических задач

Целью исследования сотрудников РНИИТО им. P.P. Вредена было научное обоснование комплекса лечебно-тактических мероприятий для оптимального решения онкологических и нейро-ортопедических задач в лечении больных с опухолями позвоночника.

За период 1997-2007 гг. в клинике института прооперировано 253 пациента с опухолями позвоночника: 71 (28,1%) человек с доброкачественными, 24 (9,5%) - с первично злокачественными и 161 (62,4%) - с метастатическими новообразованиями.

Необходимо обратить внимание на существенное увеличение потока пациентов за последние два года: 43 больных прооперировано в 2006 г., и 47 - в 2007 г. Еще одной особенностью является увеличение числа больных с распространенными метастатическими (MTS) формами поражения позвоночника.

Среди пациентов с доброкачественными опухолями большинство составили больные с ГКО (27%), остеохондромой (19%), гемангиомой (17%) и остеобластомой (15%); 53,2% пациентов прооперированы па II (активной) и 6,8% - ШБ (агрессивной) стадиях по классификации W.F. Enneking (1986).

Большинство первично-злокачественных новообразований - это гематогенные опухоли (множественная миелома и плазмоцитома). Из них 56,3% были выявлены на поздних стадиях (IB-IIB по W.F. Enneking), её агрессивным ростом и паравертебральным распространением.

Пациенты с метастатическими опухолями позвоночника были представлены MTS рака молочной железы (52,1% человек), почек (20,2%), легкого (9,6%), колоректального рака (6,4%), шейки матки (5,3%), меланобластомы и предстательной железы (по 3,2%).

Во всех случаях MTS позвоночника привело к снижению качества жизни. Так, по шкале ECOG 2 балла имело 37,2% пациентов и 3 - 42,6%. По шкале Y. Tokuhashi (1990), 88,3% пациентов имели прогноз для жизни 6 и более месяцев. Анализ эффективности современных средств диагностики показал, что ни один из них с достаточной степенью вероятности не позволял верифицировать опухоль.

Ведущая роль в верификации процесса по-прежнему принадлежит морфологическому исследованию. Отсутствие специфических клинико-рентгенологических признаков опухолевого поражения позвоночника и длительный латентный период заболевания обуславливали продолжительность исследования и большое число диагностических ошибок.

Нами были разработаны алгоритмы диагностики и лечения пациентов с учетом клинических проявлений патологии, что позволило увеличить эффективность до 80,6% случаев дооперационной верификации процесса, сократить время обследования пациентов и осуществить дифференцированное хирургическое лечение больных с данной патологией.

Лечение зависело от вида опухоли, её локализации и чувствительности к лучевой и лекарственной терапии, клинических проявлений поражения позвоночника, возраста и соматического состояния пациента. В ходе оперативного лечения решались следующие задачи: удаление опухоли, декомпрессия спинного мозга и восстановление опороспособиости позвоночного столба.

Всего было выполнено 47 радикальных резекций опухоли (25 спондил- и 22 корпорэктомий) по терминологии W.F. Enneking (1986), 53 резекции опухоли блоком (в том числе в объеме корпорэктомий в 33 случаях) и 153 паллиативных декомпрессивно-стабилизирующмх вмешательства (включая пункционную вертебропластику).

Доброкачественные опухоли: причины возникновения и способы лечения

У пациентов с доброкачественными опухолями на первой, латентной стадии (по классификации W.F. Enneking, 1986) заболевание определялось, как правило, случайно, не требовало оперативного лечения, и больные оставались под наблюдением. На второй, активной стадии, когда патологический процесс в позвоночнике сопровождался появлением болей и корешковой симптоматикой, в зависимости от гистологического типа удаление опухоли производилось полным блоком или ее кюретаж.

На третьей - агрессивной стадии, когда на фоне больших размеров опухоли или патологического перелома позвонка возникали неврологические проявления заболевания, выполнялась широкая резекция позвонка с тотальным удалением опухоли.

Агрессивные остеобластомы и ГКО удалялись широко (блоком), вплоть до спондилэктомии. Корпорэктомия может считаться радикальной операцией при доброкачественных опухолях Типа 1 -2 (по Tomita К., 1997). Для замещения межтелового дефекта выполнялись костнопластические операции и внутренняя фиксация.

Рецидивы опухоли, при наблюдении до 5 лет, отмечены у 7 (9,8%) пациентов с малигнизацией в 1 случае, и по нашему мнению, были связаны с нерадикальным удалением образования.

Наибольшие трудности возникли в формировании тактики лечения пациентов со злокачественными опухолями из-за особенностей течения онкологического процесса, возраста и соматического состояния онкологических больных. В большинстве случаев их хирургическое лечение проводилось на фойе комбинированной терапии, воздействующей как на первичную опухоль, так и на ее отдаленные метастазы.

Поэтому, при определении хирургической тактики учитывались особенности течения неопластического процесса (вид опухоли, ее биологическая активность и распространенность), её чувствительность к химио- и лучевой терапии, их побочные явления и осложнения.

Было изучено влияние различного объема операций на соматическое состояние пациентов, воздействие лучевой и лекарственной терапии на репаративные процессы в операционной ране и используемые аутотрансплантаты и имплантаты для пластики межтелового дефекта, а также частота рецидивов опухоли и выживаемость пациентов.

Оценка комплексного лечения пациентов позволила разработать алгоритм хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и показала, что одноэтапная спондилэктомия является операцией выбора при лечении первичных опухолей типа 1-3 (Tomita К., 1997).

Спондил- и корпорэктомий являются эффективным способом лечения солитарных MTS типа 1-3, резистентных к комбинированной терапии, и допустимым объемом в удалении чувствительных к лучевой и лекарственной терапии MTS, при хорошем соматическом состоянии пациента и прогнозе для жизни более 1 года.

При наличии паравертебрального компонента опухоли любая операция не может считаться радикальной. У данной категории больных после гистологической верификации процесса лечение должно начинаться и заканчиваться комбинированной терапией.

При использовании костной пластики лучевая терапия должна применяться не ранее 3-4 недель после операции. Выраженные неврологические расстройства являются показанием к неотложной декомпрессивно-стабилизирующей операции.

При лечении опухолей, резистентных к комбинированной терапии, показаны наименее травматичные операции без контакта с неопластической тканью, и только выраженные неврологические расстройства являются показанием к неотложной декомпрессии.

Таким образом, тактика хирургического лечения больных с опухолевым поражением позвоночника основана на индивидуальном комплексном подходе к каждому случаю заболевания. В ее основе лежат тщательное обследование пациента до операции, гистологическая верификация опухоли, степень распространенности процесса, возраст и соматическое состояние больного, прогноз его жизни и выбор адекватного способа лечения.

Ссылки по теме:

• Опухоли позвоночника: виды, классификация, симптомы, диагностика, лечение
• Опухоли позвоночника и перспективы их лечения на современном этапе развития вертебрологии
• Современные возможности диагностики и хирургии опухолей позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: