Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина. УНИИТО

Институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина: высокий потенциал, современное лечение

Статистика свидетельствует, что в России каждый пятый случай временной нетрудоспособности («больничного листа«) связан с травмами или болезнью костно-мышечной системы. Есть и такие данные: за год в стране около 170 тысяч человек признаются инвалидами вследствие тяжелой патологии опорно-двигательного аппарата или травматических повреждений. К сожалению, травмы и болезни наши вечные спутники, и о том, что может предложить в борьбе с ними современная медицина, наш сегодняшний разговор с директором Федерального государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В. Д. Чаклина», доктором медицинских наук Александром РЕУТОВЫМ.

УНИИТО знаменит тем, что разрабатывает и активно осваивает новые технологии лечения травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, является центром эндопротезирования крупных суставов…

- Да, в клиниках института выполняются уникальные операции по восстановлению позвоночника и тазового кольца, проводится диагностическая и лечебная артроскопия крупных суставов, - говорит Александр Иванович. - Мы принимаем взрослых и детей со сложными и множественными повреждениями опорно-двигательного аппарата, требующими оперативного лечения, которое не может быть обеспечено в учреждениях общей лечебной сети. Кроме того, в травматолого-ортопедическом отделении проводится хирургическое лечение и реабилитация сложной категории больных и инвалидов, перенесших тяжелую травму и несколько безуспешных операций до поступления в институт. Используется и метод Илизарова. К слову, в 50-х годах Гавриил Абрамович начал разрабатывать теоретические основы своего метода в Свердловском НИИТО.

- Институт - это значит, что наше учреждение является одновременно и лечебным, и научным, и методическим центром для Уральского региона. На его базе постоянно работают курсы специализации, стажировки для врачей - мы всегда готовы к сотрудничеству. Постоянно разрабатываются и улучшаются технологии и методики лечения, ведь нельзя останавливаться на достигнутом.

- Александр Иванович, в деятельности УНИИТО организационно-методические задачи занимают значительное место?

- Все годы существования института организационно-методическая работа была одним из ведущих направлений. Когда в 1931 году институт организовывался, в Уральском, Дальневосточном и Сибирском регионах врачей-травматологов, ортопедов не было, помощь больным с травмами оказывали хирурги. Поэтому наряду с научной работой важна была и подготовка специалистов.

Профессора института: ученные, с высшей степенью

- Надо отметить, очень много докторов, которые здесь состоялись как специалисты и как ученые, разъехались по всей России, и немало тех, кто позднее возглавил институты, кафедры, клиники.

Последние семь лет у нас действуют курсы повышения квалификации, сейчас на них по большей части учатся врачи Екатеринбурга и области, в год это более сотни человек. Учитывая большую загруженность, обычно они просто не успевают отследить весь информационный поток по своей специальности, а тут концентрированно подаются новые разработки, методы лечения. Есть возможность участвовать в операциях, проводимых в институте. Наши специалисты хорошо знакомы с медицинской литературой, ездят на конференции, съезды, на стажировки в клиники России и за рубеж. И в своих лекциях, занятиях на этом курсе обучения они доносят новую информацию до врачей, активно используется компьютерная техника.

Из-за рубежа, например, обязательно привозят специальные диски, где точно расписана технология, все наглядно - можно посмотреть видеозапись, как все делается в оригинальном варианте. Кроме того, мы свои операции, их наиболее интересные моменты снимаем на камеру и тоже используем для различных показов.

Работа врачей УНИТО в области: качественная и квалифицированная помощь

- Помимо курсов повышения квалификации, какая еще работа проводится с травматологами области?

- Врачи из УНИИТО ежегодно выезжают в больницы области, где есть травматологические отделения - это 18-20 учреждений. Участвуют в обходах, консультируют больных, рассматривают отдаленные результаты лечения. Разбирают и ошибки, которые были допущены…

- В территориях эта работа какой отклик вызывает?

- Кто хочет совершенствовать свое мастерство, адекватно реагирует. Но многие доктора в муниципальных клиниках не очень охотно идут на сотрудничество. Ведь, бывает, делается замечание, что не совсем корректно проводится лечение. Свои ошибки, конечно, никто не демонстрирует, но мы узнаем о них, если к нам поступает неудачно пролеченный больной. Анализируя данные за определенный период, можно заметить, что из какой-то территории один-два случая некорректной терапии, а из другой - десяток и более однотипных ошибок…

В этом случае я как главный внештатный травматолог минздрава Свердловской области могу рекомендовать органам управления здравоохранения принять меры - направить врачей на повышение квалификации, более качественно оснастить больницу.

- Кураторская работа института специально финансируется государством?

- Нет, не финансируется. Но мы заинтересованы в том, чтобы травматологическая служба работала эффективно, чтобы врачи оказывали квалифицированную помощь. Кроме того, нам приходится исправлять те ошибки, что были допущены в муниципальных клиниках. И кураторскую работу мы расцениваем как их профилактику. Процентов 80 нашего потока больных - это исправление неудач, а то и ошибок, что были допущены на местах. В результате к нам поступают пациенты, у которых не срастается перелом, или срастается в неправильном положении. Это патологии, которые требуют очень больших усилий с нашей стороны и долгих месяцев лечения для пациента. Да, с одной стороны, эти случаи соответствуют нашему профилю, нашей квалификации, а с другой - в идеале больному могла не потребоваться дополнительная помощь, он бы в обычные сроки завершил лечение. - Это вина врачей или есть какие-то объективные причины?

- И то, и другое. Есть, несомненно, в городских, районных больницах крепкие профессионалы, хотя часто сталкиваемся с тем, что квалификация травматологов оставляет желать лучшего. Но надо учитывать, что сегодня укомплектованность врачами-травматологами стационаров Свердловской области - 50 процентов. Так, в травмпунктах нередко принимают хирурги общего профиля, а иногда фельдшеры, терапевты, а то и по совместительству - окулисты, лор-врачи. К примеру, даже в близких к Екатеринбургу Березовском или Верхней Пышме на весь город - 4-6 травматологов и половина из них пенсионного возраста. Им нужно успевать работать в поликлинике, в стационаре, в том числе дежурить круглосуточно, плюс травмпункт… Нагрузка очень большая, и когда они в таком напряженном режиме существуют, то это накладывает отпечаток на качество помощи.

- Сейчас реализуется национальный проект «Здоровье»… - В его рамках поликлиники начинают неплохо оснащаться, но стационары пока остаются в стороне от этого процесса. И в плане оснащения аппаратурой, и в плане повышения зарплаты врачам стационаров. Для оказания травматологической помощи требуется не очень большой набор: рентгеновский аппарат, материал для выполнения операции - нитки, иголки, инструменты, фиксаторы, но, случается, и это представляет проблему.

…Если лет 15 назад делали большие разрезы, обнажали перелом, потом фиксировали различными металлическими конструкциями, которые не всегда выполняли свою роль, то сейчас у нас применяются малотравматичные технологии лечения больных с переломом костей скелета. При этом место перелома не открывается, под контролем рентгеновского изображения, при помощи оптического преобразователя можно дистанционно видеть все движения, которые выполняет с помощью специальных инструментов хирург. И уже без большого разреза выполняется фиксация перелома металлическими фиксаторами. Малотравматичные технологии позволяют пациенту после операции через три-четыре дня вставать и ходить.

Люди, которые заняты интеллектуальным трудом, через две недели могут выйти на работу. А если лечение проводится старыми способами, то используется дополнительная фиксация в виде гипса. В результате этого в близлежащих суставах движения исключаются на полтора, и два, и три месяца. Впоследствии таким больным требуется в течение нескольких месяцев проводить восстановительное лечение.

- Почему малотравматичные методы не так быстро, как хотелось бы, внедряются в практику больниц?

- Здесь все зависит от оснащения, от финансирования. Вот, к примеру, лечебные учреждения за пролеченных больных получают средства от Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Лекарства и медицинские изделия регламентированы фондом. Если в перечне рекомендуемых изделий нет ни одного металлического фиксатора, обозначен только гипс, то как могут в районной или городской больнице выполнить операцию при том, что исходно не финансируются эти фиксаторы? И нет нужного оснащения, того же оптического преобразователя, специальных инструментов. В екатеринбургских больницах №23, №24, №36 постепенно внедряются новые методы лечения, а в больницах области этого практически нет. Даже если следит врач за современными достижениями, знает, как можно быстро и эффективно поднять больного на ноги, он не имеет возможности на практике применять современные методы лечения.

- А как обстоят дела с финансированием высокотехнологичных методов лечения в вашем институте? - В какой-то мере мы тоже лечим больных, исходя из наших возможностей. На высокотехнологичные методы лечения, которые требуют высокой квалификации и немалых денежных затрат, выделяются деньги по федеральной программе. Это касается операций на позвоночнике с применением современных конструкций, протезирования суставов, лечения врожденных укорочений и деформаций, как у взрослых, так и у детей. Сейчас стали лечить оперативным методами больных со сколиозами, при исправлении которого одна конструкция стоит порядка 200 тысяч рублей. Но это востребовано, ведь самое близкое место, где делают подобные операции, - Новосибирск.

- Александр Иванович, многих пациентов интересует, как попасть к вам…

- «Скорая помощь» травмированных больных к нам не привозит и не должна этого делать. Нередко, знаете, как бывает: серьезную травму получил человек, попал в одну из больниц Екатеринбурга или области, через несколько дней приходят родственники, уверенные, что здесь гарантировано качество лечения. В основном больные обращаются к нам за помощью самостоятельно. Несомненно, в травматологии и ортопедии необходимо продумать и предусмотреть этапы лечения и организовать всю систему…

- Консультации в УНИИТО бесплатные?

- И для взрослых, и для детей есть бесплатные консультации. В УНИИТО введены правила для бесплатных консультаций. Необходим полис ОМС, паспорт, рентгеновские снимки, направление от врача и выписка о том, какое лечение пациент уже получил. Дело в том, что попасть на консультацию в наш институт проще, чем в иную поликлинику. И некоторые врачи-терапевты, и даже наши коллеги травматологи, немного злоупотребляли этим. Больной первый раз пришел на прием, а травматолог, не сделав должного осмотра, не полечив, пишет направление на консультацию в институт, надеясь, что тут и снимки сделают, и пролечат больного. Но мы должны консультировать тех больных, лечение которых вызывает сложности у наших коллег, или когда по какой-то причине доктору не удается достигнуть желаемого результата.

Мы не можем заменить все поликлиники города, области и вести прием первичных больных. Наша работа - самые сложные случаи. Конечно, есть и платный прием - это больные, направляемые страховыми компаниями в рамках добровольного медстрахования, или те пациенты, которые не предоставляют регламентированный перечень документов. Например, не хотят идти в поликлинику, боясь потерять время…

- Из больниц к вам направляют, когда чувствуют, что сами не справятся?

- Если нет ложных амбиций, то да, но так происходит далеко не всегда. Чаще, как я уже говорил, больные идут самостоятельно. А направляют в основном из небольших лечебных учреждений, из больниц, имеющих низкий лицензионный уровень, - они не имеют права выполнять сложные оперативные вмешательства. Кроме того, мы отчасти выполняем функции областной травматологической больницы для свердловчан с травмами позвоночника или костей таза. В отделении травматологии выполняются уникальные операции, необходимые при повреждениях таза. Мало кто в России сравнится с опытом работы УНИИТО в этом направлении и получаемым эффектом от лечения.

Около двадцати лет назад мы начали заниматься этой проблемой, разработаны аппараты внешней фиксации, которые позволяют достичь хороших результатов. Даже столичные клиники направляют к нам сложных пациентов…

Не могу не сказать и об отделении нейрохирургии, где разрабатывают уникальные металлоконструкции для остеосинтеза позвоночника. Среди них, например, аппарат внешней фиксации, применяемый при тяжелом переломе тел позвоночника. Этот аппарат позволяет быстро вернуть больного в вертикальное положение. Без него больной лежал бы три-четыре месяца, закованный в гипс. А тут на вторые сутки, если нет перерыва спинного мозга, может встать и самостоятельно передвигается. Лечат и различные деформации позвоночника, грыжи дисков…

- Востребована и ортопедическая помощь…

- Очень большой поток больных, которым требуется диагностическая и оперативная артроскопия, протезирование тазобедренного и коленного суставов. Существует даже очередь примерно на год вперед. Если в абсолютных цифрах, то примерно 900 человек стоит на тазобедренный сустав и 200 - на коленные.

Правила финансирования УНИТО: порядок, этапы, сумма

- Очередь - это вынужденная мера?

- Конечно. Замечу, что очередью занимается министерство здравоохранения Свердловской области. Порядок финансирования института предполагает, что федеральное министерство ежегодно выделяет квоту на больных, которым требуются высокотехнологичные, дорогостоящие виды лечения. Обозначены десять видов - эндопротезирование, операции при сколиозе, исправление длины конечностей, деформаций у взрослых и детей…

К примеру, в первом квартале года мы должны пролечить 90 больных, которым требуются дорогостоящие виды помощи, соответственно этому идет и финансирование. Еще поступает часть средств от областного минздрава, есть и госзаказ от ТФОМСа. Но без внебюджетных средств мы бы не смогли покрыть даже все коммунальные платежи и выполняли бы значительно меньше операций, чем делаем сейчас. В среднем за год мы пролечиваем 3200-3400 пациентов, проводим 2500-2700 операций, из них более 500 - у детей. Бюджетное финансирование покрывает лечение только примерно двух тысяч больных.

- Поэтому есть и больные, которые сами платят за свое лечение?

- Да. Деньги на лечение своего сотрудника может выделить предприятие, есть пациенты, имеющие полис добровольного медицинского страхования. Так, в прошлом году было выполнено 240 операций по эндопротезированию, из них за счет внебюджетных средств прооперировано около 40 человек. Затраты на такую операцию - 100-120 тысяч рублей, из них процентов 30-40 - стоимость протезов. Если приходится делать ревизионное протезирование, то есть переделывать чью-то ошибку, то стоимость возрастает примерно на треть, так как используется более дорогая конструкция.

- Насколько я знаю, большая проблема - несвоевременное обращение пациентов за квалифицированной помощью.

- У врачей очень большую досаду вызывает то, что люди обращаются с запущенными заболеваниями. Если необходимая ортопедическая операция, например, по поводу поврежденного мениска, сделана через несколько месяцев после травмы, то гарантия развития деформирующего артроза уже велика. Оптимальный срок, когда надо провести лечение, - месяц после травмы. Я думаю, если больной видит, что пролечился месяц, а эффекта нет, то нужно просить направление в наш институт.

Бывает, что врачи искусственно сдерживают пациентов. Так, мы уже в течение лет восьми не можем настроить поток больных для протезирования межпальцевых суставов при ревматоидных поражениях - так называемые «скрюченные руки». За рубежом это один из самых распространенных методов протезирования. У нас же все наоборот. Складывается впечатление, что ревматологи не советуют своим пациентам оперативный метод лечения, годами назначая лишь таблетки. Не говорю, что мы всем можем помочь, но многим протезирование суставов пальцев рук позволило бы, как минимум, полноценно обслуживать себя.

Телемедицина в УНИТО: реальность или вымысел

- Александр Иванович, в УНИИТО активно используются интернет-технологии. Внедрение телемедицины - это реальность для нашей области?

- Еще в 1993 году мы стали первыми в России, кто организовал практику консультаций между специалистами через всемирную сеть. Мы общаемся с Москвой, Санкт-Петербургом, активно - с зарубежными коллегами: США, ЮАР, Намибия, Италия, Германия …

А вот с врачами Свердловской области не общаемся, потому что для этого, во-первых, необходимо их желание, а во-вторых, наличие компьютера, цифрового фотоаппарата и выхода в Интернет. Если учесть, что компьютеры теперь есть во многих лечебных учреждениях, то затраты на это требуются не такие уж большие - 8-10 тысяч рублей. Врач, принимая больного в любой точке области, может сделать снимок поврежденного участка и вместе с рентгенограммой переслать его по электронной почте в УНИИТО. Это позволит быстро получить консультацию - что лучше сделать.

Мы можем посоветовать травматологу, хирургу, как действовать дальше, как избежать ошибок. В режиме реального времени можно быть на связи с врачами. Плюс важный момент - во многих случаях больному не понадобится ехать из глубинки в областной центр. Даже если ему показана сложная операция, он сразу ставится на очередь и будет вызван к определенной дате. Мы выступили с предложением в минздраве области, чтобы в качестве пилотного проекта наладить связь с врачами Нижнего Тагила, где три крупных больницы. Со своей стороны гарантируем, что готовы круглосуточно оказывать консультативную помощь при помощи Интернета. Мы считаем, потенциал института высок. И должен использоваться эффективно. Телемедицину принято считать делом будущего, но, мне кажется, многое можно сделать уже сегодня ради сохранения здоровья людей…

Ссылки по теме:

• Артроскопия локтевого сустава
• Новое в травматологии и ортопедии
• Нанотехнологии в медицине (травматологии и ортопедии)
• Эндопротезирование в вертебральной хирургии

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: