Возможности моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза

Внедрение транспедикулярного остеосинтеза (ТПО): лечение спинальных заболеваний

Несмотря на широкое внедрение транспедикулярного остеосинтеза (ТПО) в клиническую практику и большое разнообразие применяемых спинальных систем, до настоящего времени остаются нерешёнными ряд технических вопросов, в частности касающихся возможного уменьшения травматичности операции. Одним из путей решения этого вопроса при травмах и заболеваниях позвоночника может быть уменьшение протяжённости фиксации.

В этом отношении наиболее перспективным вариантом хирургической коррекции и стабилизации позвоночника является моносегментарный транспедикулярный остеосинтез. Однако, в связи с отсутствием единого методического подхода и объективной оценки репозиционных и фиксационных возможностей данного варианта ТПО, несмотря па его очевидные преимущества, ои ие получил широкого распространения.

Целью исследователей из Кубанского ГМУ было провести анализ клинической эффективности моносегментарного транспедикулярного остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях поясничного и грудного отделов позвоночника.

Пролечено 29 больных с повреждениями и 19 больных с заболеваниями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных за период с 2001 по 2008 гг. Среди больных с повреждениями 23 человека были прооперированы по поводу компрессионных переломов тел позвонков с разрушением краниальных отделов в сроки от 5 дней до 4,5 месяцев с момента травмы. 3 человека были прооперированы по поводу переломовывихов.

Ещё 3 были прооперированы по поводу посттравматических деформаций позвоночно-двигательных сегментов через 6 и более месяцев с момента травмы. Среди больных с заболеваниями позвоночника у 17 человек был дегенеративно- дистрофический спондилолистез 1-2 степени в нижних поясничных сегментах. Ещё 2 человека были прооперированы по поводу сегментарной нестабильности в поясничном отделе позвоночника, развившейся после удаления грыжи диска.

26 больным с повреждениями позвоночника выполняли моносегментарный ТПО спинальной системой "Синтез" (ООО МТФ "Синтез", Санкт-Петербург), который являлся первым этапом хирургического лечения.

При этом в 7 случаях, при поздних обращениях в клинику, для повышения эффективности коррекции анатомических взаимоотношении в травмированных позвоночно-двигательных сегментах (ПДС) применяли предложенный исследователями способ интраоперационной репозиции. У одного пациента для устранения грубой посттравматической деформации применили предварительный этап лечения - остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенной репозицией в течение 7 дней.

Оперативное лечение спинальных заболеваний

У 3 больных в ранние сроки после травмы выполняли моносегментарный ТПО спинальной системой Expedium De Puy. После нормализации основных показателей гомеостаза через 3 - 8 недель всем больным выполняли второй этап хирургического лечения - передний корпородез стабилизированных ПДС аутотрансплантатами из гребня подвздошной кости.

Больных активизировали на 4 - 7 день после операций без использования дополнительных средств внешней иммобилизации.

Проводя анализ клинической эффективности моносегментарного ТПО, оценивали возможности репозиции при различных вариантах смещений, а также стабильность фиксации травмированных ПДС в период формирования межтелового костного блока. Репозиционные возможности ТПО характеризовались показателями коррекции основных компонентов травматической деформации - локального кифоза на уровне повреждения позвоночника, дефицита вертикального размера вентральной остеолигаментарной колонны, подвывихов или вывихов позвонков, стеноза позвоночного канала.

Стабильность остеосинтеза характеризовалась частотой случаев и величиной частичной потери коррекции в послеоперационном периоде по результатам рентгенографии и КТ в течение года после окончания хирургического лечения.

Применение моносегмеитарпого варианта ТПО у пациентов указанных групп позволило нормализовать или значительно улучшить анатомические взаимоотношения в повреждённых ПДС и добиться надёжной стабилизации.

При использовании предложенного способа интраоперационной репозиции или предварительного этапа остеосинтеза позвоночника аппаратом внешней фиксации клиническая эффективность моносегмептарного ТПО не уступает соответствующим характеристикам стандартного варианта ТПО на протяжении двух ПДС.

При лечении спондилолистезов 1-2 степени моносегментарный вариант ТПО позволял добиваться адекватной коррекции анатомических взаимоотношений только за счёт конструктивных особенностей монтажного и репозиционного инструментария, обеспечивающего одновременные дозированные тракционпые, ангуляционные и редукционные воздействия на имплантированные винты.

Динамика перестройки костных аутотрансплантатов и сроки формирования межтеловых костных блоков

Динамика перестройки костных аутотрансплантатов и сроки формирования межтеловых костных блоков у пациентов соответствовали наблюдениям других авторов. Частичная потеря достигнутой коррекции в течение 5 - 12 месяцев после операции в пределах 2-4° отмечена в 6 из 48 случаев, что не отразилось на полученных результатах лечения.

При этом в двух случаях частичная потеря коррекции была связана с переломами винтов в позднем послеоперационном периоде. У одной больной, оперированной по поводу переломовывиха L2 без учёта сопутствующего остеопороза, имела место дестабилизация спинальной системы, потребовавшая реостеосннтеза па протяжении трёх ПДС.

В последующем у неё достигнут хороший результат. Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 37 (77,1%) больных; удовлетворительные — у 10 (20,1%), у которых сохранялся умеренный болевой синдром; неудовлетворительный - в 1 (2,1%), связанном с дестабилизацией. Отдалённые результаты лечения со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 31 (64,6%) пациента. У 25 (80,6%) больных получены хорошие результаты; у 6 (19,4%) - удовлетворительные.

Клиническая эффективность моносегмептарного варианта ТПО позволяет применять его при повреждениях одного ПДС за исключением грубых повреждений, сопровождающихся разрушением всех трёх остеолигаментарных колонн. При лечении спондилолистезов моносегментарный вариант ТПО является оптимальным при дислокациях соскальзывающего позвонка, не превышающих 35-40%.

При повреждениях моносегментарный остеосинтез предполагает имплантацию винтов через корни дуг в тело травмированного позвонка, в связи с чем имеются определённые ограничения в его применении.

Очевидно, что стабильная имплантация винтов в травмированный позвонок невозможна в случае фрагментации тела, расколах корней луг, а также при компрессиях тела позвонка, сопровождающихся тотальным коллапсом вентральной остеолигаментарной колонны. При выполнении декомпрессивной ляминэктомии на уровне остеосинтеза, моносегментарный ТПО, также не может гарантировать необходимую первичную стабильность имплантации спинальной системы.

При повреждениях позвоночника в свежих случаях применение моносегментарного ТПО возможно, если в травмированном позвонке сохраняются участки неповреждённой костной ткани в зонах, оптимальных для имплантации винтов.

В случаях более поздних обращений за хирургической помощью, через 1,5 - 2 месяца после травмы, возможно введение винтов в зону импрессии губчатой костной ткани тела травмированного позвонка, обеспечивающее достаточную первичную стабильность моносегментарного остеосинтеза.

Ссылки по теме:

• Применение транспедикулярного остеосинтеза при нестабильных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника
• Транспедикулярный остеосинтез в системе лечения повреждений позвоночника и спинного мозга
• Использование межтелового кейджевого остеосинтеза при ПСМТ шейного отдела позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: