Особенности медицинской помощи при спинальной травме на догоспитальном этапе

Причины и лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) давно стала не только медицинской, но и социальной проблемой потому, что в большом проценте случаев приводит к стойкой утрате трудоспособности или летальному исходу. Значительное число повреждений позвоночника наблюдается в промышленных регионах.

По условиям труда эта травма доминирует в угледобывающей и горнорудной промышленности, в частности в Донбассе, достигая среди общего количества пострадавших до 74 случаев на 1 млн. населения. Ежегодно на Украине ПСМТ получают около 2000 человек, преимущественно молодого возраста. Больные с травмой позвоночника и повреждением нервных и сосудистых структур в условиях мирного времени составляют от 1,5% до 6-8% от общего числа пострадавших с различными видами травм.

Возникающие неврологические осложнения при ПСМТ, по данным разных клиник, составляют от 20% до 60%, что связано в первую очередь с неадекватной помощью на догоспитальном этапе и недостаточно квалифицированном лечении в стационаре. Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении пострадавших и невозможность полноценного осмотра.

При множественных и сочетанных повреждениях диагностика травм позвоночника у пострадавших должна носить характер не подтверждения, а исключения возможного повреждения. Особенно это касается больных с нарушением сознания. В литературе практически не освещены вопросы дозировки, частоты введения различных препаратов на догоспитальном этапе, а также прогноз исхода травм.

Целью работы специалистов НИИ травматологии и ортопедии Донецкого Государственного медицинского университета им. М. Горького было предложить прогноз тяжести и исходов, провести анализ особенностей оказания медицинской помощи при позвоночно-спинномозговой травме у шахтеров на догоспитальном этапе.

В работе проведен анализ оказания помощи 146 пострадавшим шахтерам с позвоночно-спинномозговой травмой. Средний возраст пострадавших 37,7±0,8 лет. Для оценки тяжести шока и прогноза исходов травм использовали интегральный прогностический показатель ±Т, разработанный в Санкт-Петербургском НИИ СП им. И.И. Джанелидзе.

Этот показатель определяли на основании величины систолического АД, частоты пульса, возраста пострадавшего и балльной оценки шокогенности травмы. Балльную оценку шокогенности травмы проводили по Ю.Н. Цибину, в собственной модификации.

В соответствии с данными прогноза, в зависимости от показателя ±Т, проводилась сортировка пострадавших на четыре клинические группы. К 1-ой группе отнесены пострадавшие с длительностью шока до 6 часов (67 человек), к II-ой - с длительностью шока от 6 до 12 часов (40 человек), к III-еЙ - свыше 12 часов (20 человек), и к IV-ой - пострадавшие с отрицательными значениями Т (19 человек).

У 12 (8,2%) пострадавших была изолированная травма (ИТ), у 21 (14,4%) -множественная (МТ) и у 113 (77,4%) - сочетанная (СТ). В 67 наблюдениях (45,9%) - доминирующей являлась ПСМТ, из которых в 29 случаях являлась осложненной. В 79 наблюдениях (54,1%) доминирующими являлись травмы других локализаций, в 2 случаях с осложненной ПСМТ. Наиболее часто имели место повреждения поясничного отдела позвоночника - 45,2% случаев, в 9,1% сопровождающиеся осложненной ПСМТ.

Повреждение грудного отдела позвоночника: причины, методы лечения и периодичность

Следует отметить, что повреждения грудного отдела наблюдались реже, в 25,3% случаев (37 наблюдений), однако при этом в 40,5% случаев сопровождались повреждениями спинного мозга. У пострадавших сочетались самые разнообразные повреждения, что затрудняло точную дифференциальную диагностику повреждений позвоночника: поперечные, остистые отростки, дужки или тело позвонка. Поэтому при клинических симптомах повреждения расценивали его как повреждение сегмента позвонка в целом.

Было установлено, что между балльной оценкой тяжести травмы, летальным исходом и частотой осложнений имелась прямая зависимость. Во Н-й, Ш-й и IV-й группах у пострадавших вероятность развития различных осложнений возрастает с 60% до 100%.

Пострадавшим по показаниям осуществляли восстановление дыхания, остановку наружного кровотечения, нормализацию показателей гемодинамики. Стабилизацию гемодинамики осуществляли с помощью кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей, а также глюкокортикоидных гормонов. Учитывая обезвоживание организма в результате интенсивной физической нагрузки и обильного потоотделения, которые предшествовали травме, инфузионную терапию начинали с введения сбалансированных солевых растворов (ацесоль, трисоль, лактасол и т.п.) в объеме 400,0.

Затем переходили к растворам крупно- и среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер, реополиглюкин) и декстранов, обладающих выраженными Диуретическими свойствами - реоглюман ( при наличии черепно-мозгового компонента травмы). Инфузионная терапия у пострадавших 1-ой группы была выполнена в 74,6% случаев. Ее объем составил 709,1±44,2 мл, преобладали солевые растворы.

У пострадавших П-ой группы инфузионная терапия была выполнена в 92,5% случаев. Ее объем был 795,5±68,2 мл. В Ш-ей группе инфузионная терапия была выполнена в 100,0% случаев и в объеме 891,8±101,6 мл. В IV-ой группе она была выполнена в 94,7% случаев. Ее объем был максимальным, равным 1420,1±136,1 мл. По мере роста тяжести травмы возрастала частота применения декстранов от 55,2% в 1-ой группе до 82,2% соответственно в IV-ой.

Причины внутреннего кровотечения при спинальных травмах

Особенно следует подчеркнуть, что при продолжающемся внутренне кровотечении вливание плазмозаменителей во время транспортировки является, по наблюдениям, единственным способом предотвращения летального исхода ещё на догоспитальном этапе. При снижении систолического АД ниже 70-80 мм рт. ст. и отсутствия эффекта от струйных внутривенных инфузий вводили глюкокортикоидные гормоны: гидрокортизон, преднизолон и (или) дексаметазон. Дозу вводимого преднизолона определяли в зависимости от тяжести состояния пострадавшего.

Д0за возрастала от 74,0±7,1 мг до 248,3+53,3 мг, соответственно группам пострадавших, с целью нормализации метаболических процессов внутривенно вводили витамины: с -500-800 мг, В6 - 1,0-2,0, раствор глюкозы 5, 20 или 40% с инсулином, цитохром С 4,0-9,0 (средняя доза 5,6+1,0). Для профилактики жировой эмболии применяли липостабил в дозе 30-50 мл (средняя доза 39,0±8,6 мл).

При применении липостабила ни в одном случае не наблюдали такого грозного осложнения травмы, как жировая эмболия. При выраженном психомоторном возбуждении, что чаще всего наблюдалось в 1-ой группе пострадавших вводили седуксен (или его аналоги - реланиум, диазепам) в дозе 10-20 мг.

Практически всем пострадавшим вводили М-холинолитики - 0,1% раствор атропина в дозе 0,1 мл/10 кг веса, антигистаминные препараты - димедрол 1% раствор 1,0-2,0 или пипольфен. 2,0. Для лечения гипоксии подачу кислорода осуществляли с помощью аппарата ГС-10 или ГС-11 в режиме ингаляции или ИВЛ.

По мере роста тяжести состояния пострадавших возрастала частота применения кислорода от 50,7% (I группа) до 73,7% (IV группа) (Р<0,05).

Для обезболивания применялись как ненаркотические анальгетики, так и наркотические. При множественных и сочетанных травмах использовали методы сбалансированной анестезии на фоне инфузионной терапии: титровано вводили седуксен (10-20 мг) и калипсол в дозе 2 мг/кг массы тела или промедол 2% -1,0-2,0, или фентанил в дозе 2,0 4,0.

Если систолическое АД было 120-130 мм рт. ст. и выше, то вводили дроперидол 2,5 мг/20-25 кг массы тела. При длительной транспортировке повторяли введение фентанила или калипсола в дозе 0,5 от первоначально введенной. Следует заметить, что ни в одном случае применения наркотических анальгетиков, как описано выше, не получили угнетения или остановки дыхания.

Транспортную иммобилизацию проводили подручными или штатными средствами, пострадавших транспортировали на жестких носилках или НИВ (носилки иммобилизационные вакуумные). На догоспитальном этапе смертельных исходов не было. Гибель пострадавших отмечалась в 8 случаях (5,5%) в условиях лечебного учреждения, из них у 6-ти были тяжелые сочетанные повреждения грудной клетки, живота, таза; в 2-х - случаях доминирующей была травма позвоночника с повреждением спинного мозга.

Таким образом, для определения тяжести и прогноза исходов травм на догоспитальном этапе целесообразно использовать интегральный прогностический показатель ±Т, а для выделения доминирующего повреждения балльную оценку шокогенности травмы.

Пострадавшим с ПСМТ необходимо адекватное обезболивание, инфузионная терапия и транспортная иммобилизация на всех этапах эвакуации. Использование разработанного алгоритма диагностики и лечения способствовали тому, что на догоспитальном этапе летальных исходов не отмечалось. Совершенствование экстренной медицинской помощи шахтерам с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой на догоспитальном этапе будет способствовать дальнейшему снижению частоты летальных исходов, осложнений и инвалидности.

Ссылки по теме:

• Профессор Виссарионов С. В. помогает при заболеваниях и травмах позвоночника!
• Революционные результаты лечения травм спины стволовыми клетками
• Комплексная реабилитация пациентов с травмами позвоночника в послеоперационном периоде

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: