Современные подходы к лечению боли в спине

Современные подходы к лечению боли в спине

Морозова О.Г., д.м.н., проф., зав. кафедрой рефлексотерапии Харьковская медицинская академия последипломного образования Актуальность проблемы. Боль в спине (дорcалгия) по рекомендации ВОЗ с 2000 года на ближайшие десять лет объявлена приоритетным направлением исследований в структуре заболеваний костей и суставов. В этой проблеме переплетаются неврологические, ортопедические, травматологические и ревматологические аспекты.

Боль в спине является второй по частоте после респираторных заболеваний причиной обращаемости к врачу и третьей причиной госпитализации. Периодически повторяющимися болями в спине страдают до 60% населения развитых стран. До 25% взрослого населения в разных странах мира хотя бы раз в жизни отсутствовали на работе из-за болей в спине. Количество дней нетрудоспособности в связи с болью в спине составляет ежегодно до 15% общей нетрудоспособности. Во многих случаях боль в спине не сопровождается потерей трудоспособности, но тем не менее резко ухудшает качество жизни, являясь бременем для пациента и его окружения.

Для развитых стран боль в спине по масштабам сравнима с пандемией и считается серьезной медицинской и социально-экономической проблемой.

Основные причины: функциональные и дистрофические изменения

Боль в спине обусловлена функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диски) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешки, нервы). В ее основе в большинстве случаев лежат мышечно-скелетные дисфункции (первичный синдром болей в спине). Вторичные (вертеброгенные) боли связаны с дегенеративно-дистрофическими поражениями позвоночника.

В происхождении боли также большое значение имеет функционально обратимое блокирование межпозвонковых суставов, которое может предшествовать развитию спондилоартроза и остеохондроза (именно этим объясняется болевой синдром, например, у подростков) и обязательно возникает в уже пораженных суставах, вызывая клинические проявления вертеброгенной патологии. Независимо от причины, на появление болевой импульсации практически всегда откликаются мышцы. Физиологическая обоснованность напряжения мышц, которое следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела.

При этом сама спазмированная мышца становится источником дополнительной боли - ноцицептивная импульсация вне зависимости от источника возникновения активирует альфа- и гамма-мотонейроны спинного мозга, вызывая спазм мышц, иннервируемых данным сегментом, что приводит к локальной ишемии, а затем раздражению ноцицептивных рецепторов и в конечном итоге к формированию порочного круга: боль - спазм мышц - боль. Боль, обусловленная мышечно-скелетным фактором, имеет ряд особенностей: отсутствует корреляция между выраженностью остеохондроза, спондилоартроза и интенсивностью боли; боль носит непостоянный характер при сохранении или даже прогрессировании анатомической патологии.

Диагностика болей в спине: методы, приспособления

В диагностике этой категории болей основной упор делается на клинические проявления, а не на рентгенологические находки. Остеохондроз позвоночника чаще всего осложняется рефлекторными мышечно-тоническими синдромами (85%) или существенно реже компрессионными синдромами в виде радикулопатии (15%). Рефлекторные мышечно-тонические синдромы характеризуются различной по интенсивности болью. В патологический процесс могут вовлекаться любые паравертебральные и экстравертебральные мышцы, но лидерами являются грушевидные, средние ягодичные и паравертебральные на поясничном уровне. Тактика ведения пациентов с болями в спине. Если нет подозрений или исключена серьезная спинальная патология, необходимо информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания.

Лечение заключается в эффективном обезболивании и скорейшей активизации пациента, способствующей регрессу симптоматики и уменьшению риска превращения боли в хроническую. Ориентиром в наращивании двигательной активности служит интенсивность боли, которую последняя не должна усугублять. Выделяется несколько групп препаратов, способных облегчить ощущение боли - местные анестетики, наркотические и ненаркотические анальгетики (салицилаты, анальгин, парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, антиконвульсанты и антидепрессанты. “Золотым стандартом” лечения боли в спине являются НПВП, по своей эффективности подобные глюкокортикоидам. В зависимости от действия на циклооксигеназу (ЦОГ) выделяются две группы НПВП: неселективные (ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и селективные (ингибиторы ЦОГ-2). Для осуществления анальгезии при острой боли большее значение имеет блокирование ЦОГ-1 (неселективные НПВП), при том что селективные ингибиторы значительно меньше влияют на пищеварительный тракт.

Сильнейшие боли или отсутствие успеха от применения НПВП или парацетамола требуют назначения более сильных анальгетиков с эффектом опиоидов. Учитывая, что практически всегда в патологический процесс вовлекаются мышцы, НПВП следует комбинировать с миорелаксантами. Эта комбинация позволяет сократить сроки лечения и уменьшить риск развития побочных эффектов НПВП за счет снижения дозировок пос ледних при комбинированной терапии. Без назначения миорелаксантов, ликвидирующих мышечный спазм, адекватная коррекция болевого синдрома невозможна. Именно миорелаксанты прерывают порочный круг: боль - мышечный спазм - боль.

Препараты для лечения спины: миорелаксант, толперизона гидрохлорид

Миорелаксант центрального действия толперизона гидрохлорид (Мидокалм, «Гедеон Рихтер» АО Венгрия) применяется в клинической практике более 40 лет в более чем 30 странах мира. Толперизона гидрохлорид в отличие от других миорелаксантов вызывает мышечное расслабление без сопутствующего седативного эффекта и симптомов отмены. В соответствии с химической структурой он имеет лидокаинподобную активность и оказывает в отношении нейронов мембраностабилизирующее действие. Миорелаксирующий эффект достигается за счет подавления активности каудальной части ретикулярной формации ствола мозга.

Центральный Н-холинолитический эффект препарата способствует улучшению кровообращения в спазмированных мышцах. На сегодня существует доказательная база положительного влияния толперизона гидрохлорида на интенсивность боли в спине, основанная на результатах нескольких открытых плацебоконтролируемых исследований. Двойное слепое рандомизированное исследование у 138 пациентов в возрасте от 18 до 75 лет, проведенное в восьми центрах восстановительной терапии Германии, показало, что 89,6% всех включенных в него пациентов и 94,6% валидных случаев положительно ответили на прием препарата.

Согласно результататам проспективного рандомизированного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования применения соответствующего предписаниям GCP и Хельсинской декларации толперизона гидрохлорида, в котором участвовали 16 венгерских и ряд зарубежных центров (5130 пациентов), срок пребывания на больничном листе пациентов сокращался на 1-2 дня, то есть значительно ускорялся процесс выздоровления. Наш опыт применения толперизона гидрохлорида позволил выявить его положительный миорелаксирующий, гемодинамический и противоболевой эффекты при мышечном спазме, подтвержденный как электромиографическим (ЭМГ) и реовазографическим методами, так и использованием визуальной аналоговой шкалы боли и Мак-Гилловского болевого опросника.

Разработанная нами схема лечения толперизона гидрохлоридом острой боли включает инъекции препарата по 100 мг дважды в сутки в течение недели с последующим переходом на 150 мг трижды в сутки в течение двух последующих недель. Наличие готовой лекарственной инъекционной формы является существенным преимуществом этого препарата. Эффективным является также метод введения толперизона гидрохлорида с помощью внутримышечных блокад по 1 мл для блокады малой и средней ягодичных мышц (Скоромец А.А., 2004).

Блокада проводится также при синдроме грушевидной мышцы, а также в наиболее утолщенную часть икроножной мышцы. Хронические болевые синдромы в спине часто сочетаются с депрессией, что объясняется их общим патогенетическим механизмом - недостаточностью серотонинергических систем головного мозга. Поэтому важным в дополнение к этому является использование антидепрессантов с эффектами ингибиторов обратного захвата серотонина. При наличии тревожности, сопутствующей болевому синдрому, предпочтение отдается антидепрессантам с анксиолитическим эффектом, к которым принадлежит ингибитор обратного захвата серотонина пароксетин, назначаемый в дозе 20 мг в сутки. Доза пароксетина при необходимости может быть повышена до 40 мг. Важно запомнить, что при всех вариантах боли в спине с миотоническими синдромами в первую очередь назначаются миорелаксанты, прежде всего - толперизона гидрохлорид.

Ссылки по теме:

• Болит спина
• Что делать если болит спина
• Боль в спине: причины, способы лечения
• Инфекция позвоночника, вызывающая боли в спине

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: