Хирургическое лечения детей с идиопатическим сколиозом

Детский сколиоз: грудной тип деформации

Распространенность идиопатического сколиоза, по данным различных авторов, колеблется от 1 до 1,5% в структуре всей ортопедической патологии и, как правило, встречается у лиц женского пола (95% наблюдений). У пациентов детского возраста значительно чаще встречается грудной тип деформации.

Идиопатические сколиозы грудной локализации являются ригидными за счет меньшей высоты межпозвонковых дисков, раннего возникновения их фиброза при сколиотической деформации и наличия реберного каркаса.

Косметический дефект при сколиозе грудной локализации более выражен из-за наличия реберного горба на выпуклой стороне искривления и западения половины грудной клетки на противоположной стороне. Эти факторы существенно снижают возможности коррекции деформации относительно более мобильных поясничных и грудопоясничных сколиотических искривлений.

Длительное время «золотым стандартом» хирургического лечения идиопатического сколиоза считали использование дистрактора Харрингтона. Разработанный и применяемый вариант исправления деформации при помощи этой металлоконструкции учитывал только фронтальный профиль позвоночника и имел ряд серьезных недостатков (выпрямление физиологических изгибов позвоночника, нарушение баланса, дислокация опорных элементов, ранняя потеря коррекции, феномен коленчатого вала).

Предложенные современные классификации идиопатического сколиоза определяют тактические варианты подхода к выбору хирургического лечения. В последние годы рассматриваются различные варианты оперативного лечения сколиоза. Среди корригирующих и стабилизирующих операций применяется вентральный, дорсальный, а также комбинированный спондилодез с использованием различных металлоконструкций, среди которых наиболее часто используется система CDI.

В отечественной и зарубежной литературе активно обсуждаются принципиальные моменты, влияющие на эффективность коррекции идиопатического сколиоза и стабильность достигнутого результата в процессе динамического наблюдения.

Ведущими факторами, по мнению ряда авторов, является протяженность зоны инструментального спондилодеза и горизонтализация нижнего инструментированного позвонка. Однако до настоящего времени в литературе нет единого мнения о тактике хирургического лечения идиопатического сколиоза грудной локализации.

Цель исследования - разработать тактику лечения и оценить результаты хирургического лечения больных с идиопатическим сколиозом грудной локализации.

Идиопатический сколиоз у детей

Под наблюдением находились 263 пациента с идиопатическим сколиозом III—IV степени (по В.Д. Чаклину) грудной локализации в возрасте от 13 до 18 лет, 18 (6,9%) мужского пола, 245 (93,1%) - женского. У 262 детей (99,6%) грудная сколиотическая дуга имела правостороннюю направленность, только в одном наблюдении (0,4%) грудная дуга была левосторонней. У 44 больных отмечался кифосколиоз (16,7%). Величина основной грудной дуги искривления по Cobb варьировала от 50° до 152°.

Все пациенты обследованы по следующему плану:

• клинико-неврологическое обследование с целью определения исходных клинического и неврологического статусов;
• рентгенологическое исследование позвоночника в положении стоя и лежа, а также функциональные снимки с боковыми наклонами вправо и влево для определения типа деформации, мобильности сколиотической дуги искривления, определения верхней и нижней зон фиксации позвоночника;
• определение функции внешнего дыхания;
• биомеханическое исследование и компьютерная оптическая топография (КОМОТ) для оценки баланса туловища, положения плечевого и тазового пояса;
• МРТ для оценки состояния позвоночного канала и спинного мозга;
• КТ деформированного отдела позвоночника для оценки размеров тел позвонков и степени их ротации.

Все больные в качестве предоперационной подготовки выполняли комплекс процедур для увеличения мобильности деформированного позвоночника:

• корригирующие упражнения, направленные на увеличение фронтальной и ротационной мобильности позвоночника;
• вытяжение на наклонной плоскости;
• вертикальное вытяжение постепенно до полного виса;
• вытяжение на тракционном столе;
• приемы мобилизирующей мануальной терапии.

Всем пациентам на основании данных рентгенологического и рентгенфункционального методов исследования осуществляли предоперационное планирование с определением точек установки опорных элементов на позвонки с учетом принципов деротационного маневра и сегментарной коррекции (дистракции и компрессии).

На начальном этапе работы в качестве опорных элементов мы применяли крюковые опорные элементы металлоконструкции. В последние годы в качестве основных опорных элементов используются транспедикулярные винты с сохранением классических принципов коррекции деформации по Котрелю - Дюбоссе.

Транспедикулярные винты, по мнению ряда исследователей, обеспечивают больший корригирующий и деротирующий эффект, а также стабильную фиксацию позвоночника с сохранением достигнутого результата исправления деформации за счет приложения усилия на все три колонны позвоночного столба.

Учитывая величину основной дуги искривления, степень ее мобильности, возраст пациентов, а также степени кифотического компонента деформации выделено 3 группы больных:

• 1-я группа - дети с завершенным ростом в возрасте от 14 до 18 лет, тест Риссера 4-5 (187 пациентов);
• 2-я группа - больные с незавершенным ростом в возрасте 13-14 лет, тест Риссера 0-2 (32 ребенка);
• 3 группа - больные с кифоско-лиозом в возрасте 14-18 лет, тест Риссера 3-5 (44 пациента).

С учетом возраста ребенка, величины и мобильности деформации, а также костного возраста и гормональной зрелости применяли различные тактические варианты хирургического лечения.

Варианты оперативного лечения сколиоза

У пациентов 1-й группы применяли три различных варианта оперативного лечения.

I вариант - для пациентов в возрасте 16-18 лет с углом деформации по Cobb 50-80° и мобильной сколиотической дугой по функциональным снимкам хирургическое (подгруппа 1а). На фоне HALO-феморального вытяжения осуществляли коррекцию деформации позвоночника дорсальным CDI в сочетании с задним локальным спондилодезом аутотрансплантатами вдоль металлоконструкции.

II вариант - для больных в возрасте 15-18 лет с углом деформации по Cobb 80-100° и мобильной грудной дугой искривления операцию выполняли одномоментно из двух доступов (подгруппа 1б). Первым этапом из переднебокового доступа осуществляли дискэктомию, резекцию головок ребер на протяжении дуги искривления и межтеловой корпородез. Затем накладывали HALO-феморальное вытяжение и вторым этапом из дорсального доступа выполняли коррекцию деформации позвоночника дорсальным CDI. Завершали вмешательство созданием заднего локального спондилодеза аутотрансплантатами.

III вариант - пациентам в возрасте 14-18 лет с углом деформации по Cobb более 100° и ригидной грудной дугой выполняли этапное хирургическое лечение (подгруппа 1в). Первым этапом - передний релиз на вершине грудной дуги искривления из переднебокового доступа с межтеловым корпородезом и наложением HALO-феморального вытяжения. Вторым этапом осуществляли курс НАЮ-феморального вытяжения с постепенным увеличением массы тракционных грузов до 40% массы тела, с корригирующими укладками.

Продолжительность курса составила 14-16 дней. Третьим этапом на фоне НАLO-феморального вытяжения выполняли коррекцию сколиотической деформации CDI в сочетании с задним локальным спондилодезом аутокостью. После хирургического вмешательства HALO вытяжение снимали.

У больных 2-й группы использовали тактический вариант, описанный при варианте П. В 3-й группе применяли тактику оперативного вмешательства, характерную для варианта III.

При идиопатическом грудном сколиозе операционная коррекция варьировала в пределах 46,2-95%. Потеря коррекции в срок наблюдения до 10 лет составила 5,10-10,15%. Сделан вывод о том, что тактика хирургического лечения идиопатического грудного сколиоза должна быть индивидуальной и зависеть от возраста пациента, потенциала роста, степени деформации и мобильности дуги искривления.

Послеоперационный период включал раннюю реабилитацию оперированных больных: дыхательную гимнастику, массаж нижних и верхних конечностей, лечебную восстановительную физкультуру. Пациентов ставили на ноги на 3-7-е сутки после операции и выписывали на амбулаторное лечение на 17-20-е сутки. Срок наблюдения за больными после хирургического вмешательства составил от 6 месяцев до 10 лет.

В 1-й группе у больных с завершенным ростом (п=187) в зависимости от возраста и величины деформации применяли один из трех тактических вариантов хирургического лечения. В подгруппе 1а (п=69) угол остаточной деформации после операции колебался в пределах 5-21°.

Коррекция сколиотической деформации составила 70-92,1% (в среднем 81,05%), потеря коррекции в процессе наблюдения составила 5,115,2% (в среднем 10,95%). В подгруппе 16 (п=62) угол деформации после хирургического лечения составил 15-42°, коррекция - 58-85% (в среднем 71,5%), потеря коррекции - 2,4-7,8% (в среднем 5,1%). В подгруппе 1в (п=56) угол по Cobb после операции составил 28-78°, величина коррекции - 46,2-68,2% (в среднем 57,2%), потеря коррекции в процессе наблюдения - 3,1-10,5% (в среднем 6,85%).

Во 2-й группе угол сколиотической деформации после операции составил 5-36°, коррекция - 64-95% (в среднем 79,5%), процент потери коррекции - 6,7-10,4% (в среднем 8,5%).

В 3-й группе угол фронтального искривления после операции составил 19-98°, коррекция - 35,5-72,8% (в среднем 54,85%). Угол кифоза после вмешательства - 35-71°, коррекция кифотического компонента составила от 30 до 36% (в среднем 33%), потеря коррекции - 822% (в среднем 15%).

При оценке результатов лечения различных групп пациентов с идиопатическим грудным сколиозом наибольшая степень коррекции отмечена в 1-й группе у больных с завершенным ростом (подгруппе 1а) где угол исходной деформации не превышал 75° и во 2-ой группе пациентов с незавершенным ростом. Данная ситуация объясняется значительной мобильностью позвоночника в этих группах больных.

Однако потеря коррекции в отдаленные сроки является наибольшей в подгруппе 1а (10,15%) даже относительно более грубых деформаций (подгруппа 16 - 5,1%; 1в - 6,85%), что обусловлено использованием на начальном этапе коррекции деформации металлоконструкции с ламинарными опорными элементами.

При грубых, запущенных деформациях и особенно при кифосколиозах наиболее эффективным и оправданным является трехкомпонентное хирургическое лечение с передним релизом и корпородезом, курсом постепенного скелетного вытяжения и окончательной коррекцией деформацией CDI. Такой тактический вариант лечения является оправданным, так как позволяет добиться более эффективного исправления деформации, подготовить спинной мозг к корригирующему вмешательству и уменьшить риск развития тяжелых неврологических осложнений.

Таким образом, подход к хирургическому лечению идиопатического сколиоза должен быть индивидуальным. Тактические варианты оперативного лечения идиопатического сколиоза грудной локализации должны учитывать возраст больного, потенциал его роста, тяжесть и ригидность (мобильность) деформации, а также наличие кифотического компонента.

Ссылки по теме:

• Трехмерная коррекция сколиоза - система дыхательной ортопедии Шрот
• Операция при сколиозе
• Йога против сколиоза
• Сколиоз

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: