Помощь при травматических повреждениях средне- и нижнешейных позвонков

Основные причины повреждения шейного отдела

Травматические повреждения шейного отдела в общей структуре травм позвоночника составляют от 36,8% до 60% - 80%. Выбор оптимального хирургического метода остается до конца нерешенной проблемой. Требования к оперативному вмешательству - полноценная декомпрессия спинного мозга и надежная стабилизация оперированного сегмента позвоночника из одного доступа при отказе от внешней иммобилизации.

У больных с тяжелой формой повреждения спинного мозга эти требования особенно актуальны, так как эти пациенты нуждаются в более раннем проведении реабилитационных мероприятий и у них неприемлема внешняя иммобилизация шейного отдела позвоночника.

Единого мнения о применении того или иного доступа оперативного вмешательства среди хирургов нет. Так, одни авторы выполняют вправление только из переднего доступа, другие - только из заднего, а третьи - из комбинированного передне-заднего. При выполнении операций комбинированным доступом нет четких критериев в выборе последовательности этапов оперативного вмешательства.

Цель исследования, проведённого сотрудниками МАПО г. Санкт-Петербурга, - оптимизировать тактику хирургического лечения травматических повреждений средне- и нижнешейных позвонков.

За период с 1996 по 2007 гг. оперировано 192 пострадавших с различными повреждениями шейного отдела позвоночника. Мужчин - 161 (83,8%), женщин - 31 (16,2%). В возрасте от 15 до 19 лет - 35 (18,3%) пациентов, 20 29 - 44 (22,9%), 30 39 - 39 (20,4%), 40 49 37 (19.2%), 50 - 59 - 32 (16,6%), 6 0 - 7 0 - 5 (2,6%). По видам травмы: ДТП - в 72 (37,6%) наблюдениях, падение с высоты - 70 (36,5%), ныряние на мелководье - 37 (19,2%), прямое насилие на шейный отдел позвоночника - 13 (6,7%).

Повреждения СЗ позвонка выявлены у 7 (3,6%) больных, С4 - v 38 (19,8%), С5 - у 72 (37,5%), С6 - у 61 (31,8%), С7 -у 14 (7,3%).

По неврологической симптоматике (шкала ASIA) к группе А отнесены - 65 (33,8%) пострадавших, В - 4 (2,1%), С - 28 (14,6%), D - 62 (32,3%), Е - 33 (17,2%). В остром периоде (первые 3 суток) прооперировано 56 (29,1%) пациентов, раннем (3 - 21 сутки) - 52 (27,1%), промежуточном (3 нсд. - 3 месяца) - 73 (38,1%). позднем (3 мес. - 3 года) - 11 (5,7%).

Повреждения нижне-шейных позвонков: основные причины и методы лечения

Среди повреждений средне- и нижне-шейных позвонков преобладали вывихи - 109 (56,8%) случаев, переломы тел - 47 (24,5%), подвывихи - 36 (18,7%). Структура переломов тел позвонков: оскольчатый тип повреждения - 34 (72,3%) наблюдений из 47, компрессия позвонка на 1/3 высоты тела - 7 (14,9%), на 1/2 - 6 (12,8%). Двусторонние вывихи - у 86 (78,9%) пострадавших из 109, односторонние - у 23 (21,1%). По видам вывихов: полные - 84 (77,1%); сцепившиеся - 25 (22,9%); скользящие - 47 (43,1%); опрокидывающиеся - 62 (56,9%).

Подвывихи позвонков по степени смещения распределились следующим образом: смещение суставных отростков в межпозвонковом суставе на 1/3 - 17 (47.2%) из 36 случаев, на 1/2 - 9 (25,0%), на 2/3 - 10 (27,8%). Переломы задних структур позвонков - у 82 (42,7%) пациентов. Множественные повреждения отмечены у 9 (4,6%) пострадавших.

Методы обследования: клинико-неврологический (192), рентгенологический (178), компьютерно-томографический (36), магнитно-резонансно-томографический (142).

Способы фиксации при повреждениях С3 - С7 позвонков: костный аутотрансплантат - 75 (39,1%), устройства из никелида титана - 66 (34,3%), металлические пластины «Stryker», «Конмет» - 43 (22,4%), титановые кейджи «Конмет» - 8 (4,2%).

Необходимо отметить, что фиксация костным аутотрансплантатом проводилась на раннем этапе нашего исследования.

Передним доступом прооперировано 121 (63,1%) пострадавших, задним - 30 (15,6%), комбинированным - 41 (21.3%).

Результаты лечения проанализированы в сроки от 1 года до 11 лет и оценивались по шкале ASIA. Полное восстановление достигнуто у 13 (6,8%) пациентов, хороший результат - 19 (9,9%), удовлетворительный - 54 (28,1%), без динамики неврологической симптоматики - 67 (34,9%). Углубление неврологической симптоматики произошло у 8 (4,2%) больных. Умер 31 пострадавший, летальность составила 16,1% (все умершие пострадавшие находились в группе А по шкале ASIA).

Рецидив вывиха выявлен у 10 (5,2%) пациентов, подвывих - 4 (2,1%), кифотическая деформация шейного отдела позвоночника - 5 (2,6%), нагноение послеоперационной рапы - 1 (0,5%). Все ортопедические осложнения произошли у пациентов, оперированных без дополнительной металлофиксации позвонков.

Передним доступом прооперированы все пострадавшие с переломами тел позвонков - 47 (100,0%), 45 (41,3%) - с вывихами и 29 (80,5%) с подвывихами. Хирургическое лечение предусматривало удаление компремирующего фактора (поврежденного межпозвонкового диска, резекцию тела сломанного позвонка, вправление вывиха или подвывиха), создание пазов для костного аутотрансплантата.

Результаты нашего исследования аналогичны данным других авторов и подтверждают высокую эффективность применения металлических пластин при переднем корпородезе позвонков.

Показанием к проведению операции

Показанием к проведению операции задним доступом явились смещения позвонков без передней компрессии спинного мозга. Данным способом оперировано 23 (21,1%) пациента с вывихами шейных позвонков и 7 (19,5%) с подвывихами. Существующую компрессию устраняли вправлением тела смещенного позвонка. После вправления производили фиксацию устройствами из никелида титана за дуги позвонков. Этот способ фиксации показал высокую надежность, что также отмечено в исследованиях по данной проблеме.

При дополнительной фиксации костного аутотрансплантата устройствами из никелида титана или металлическими пластинами внешняя иммобилизация проводилась съемным Филадельфийским головодержателем в сроки до 2 месяцев. Перевод больных в вертикальное положение осуществлялся на 2 сутки после операции.

Комбинированные передне-задние операции были показаны при передней и/или передне-задней формах сдавления спинного мозга. Этим способом оперирован 41 (37,6%) пациент с вывихами позвонков. Данная операция позволяет одновременно произвести полноценную декомпрессию спинного мозга и надежную фиксацию вправленных позвонков.

Последовательность этапов оперативного вмешательства зависела от формы сдавления спинного мозга, которая определялась на основании данных МРТ. Передне-задняя последовательность оперативного вмешательства была осуществлена у 23 (21,1%) из 109 больных с передней компрессией спинного мозга разрушенным межпозвонковым диском или телом сломанного позвонка.

Сначала устраняли переднюю компрессию спинного мозга посредством удаления тела позвонка или межпозвонкового диска, производили попытку вправления вывиха, которая во всех случаях оказалась неэффективной. Затем из заднего доступа выполняли вправление вывиха позвонка и фиксацию устройствами из никелида титана.

Задне-передняя последовательность оперативного вмешательства была показана при отсутствии передней компрессии разрушенным межпозвонковым диском или телом сломанного позвонка - проведена у 18 (16,5%) из 109 пострадавших.

При этом из заднего доступа устраняли сдавление спинного мозга смещенным телом позвонка, проводили задний спондилодез устройствами из никелида титана за дуги позвонков, а затем из переднего доступа осуществляли передний корпородез костным аутотрансплантатом.

Необходимость передней дискэктомии после вправления вывиха из заднего доступа объясняли тем, что частота грыжеобразования при двусторонних вывихах составляла по данным МРТ 83,3%, и разрушенный диск необходимо было удалить.

Кроме того, образующийся костный блок после переднего корпородеза дополнительно стабилизировал оперированный сегмент позвоночника и служил профилактикой развития дегенеративных изменении со стороны межпозвонкового диска.

Таким образом, дифференцированный подход к доступам оперативного вмешательства, использование различных фиксирующих устройств позволили во всех случаях добиться прочной и надежной стабилизации оперированного сегмента позвоночника.

Проведение комбинированных операций при вывихах позвонков позволило во всех случаях полностью устранить существующую деформацию позвоночника. Регресс неврологической симптоматики достигнут у 44,8% оперированных больных.

Ссылки по теме:

• Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)
• Искусственный позвонок из титана
• Вариантная анатомия отверстий позвонков в зависимости от уровня позвоночного столба

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: