Варианты хирургического лечения патологических переломов позвоночника у пожилых пациентов

Оценка эффективности хирургического лечения патологических переломов позвонков

Цель исследования, проведённого учёными из РНИИТО им. Р.Р. Вредена - выбор оптимальной тактики и оценка эффективности хирургического лечения патологических переломов позвонков на фоне выраженного остеопороза, в том числе с использованием различных систем, стабилизирующих позвоночник.

В исследование было включено 77 человек с сопутствующим системным остеопорозом, находившихся на лечении в отделении хирургии позвоночника за период 2004- 2008 гг., которым производились различные хирургические вмешательства на позвоночнике по поводу патологических переломов позвонков. Большую часть пациентов составили женщины с постменопаузальиым остеопорозом 62 (80,5%).

Диагноз остеопороза подтверждался по данным стандартной рентгенографии, рентгеновской денситомегрии, по показаниям выполнялись КТ и МРТ-исследования. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом остеопороза одновременно с оперативным лечением проводилась системная терапия препаратами кальция и витамина D, бисфосфонатами, миокальциком, препаратами стронция.

У 32 (41,6%) пациентов с патологическими компрессионными переломами позвонков без стенозирования позвоночного канала и неврологических проявлений (типичные остеопорозные переломы позвонков) выполнялась чрескожная пункционная вертебропластика с введением от 2 до 5 мл костного цемента (Spineplex, Simplex, Osteopal V, CementoFixx) в один позвонок.

Количество прооперированных позвонков у одного пациента составило от 1 до 5. При этом при наличии свежего перелома позвонка I-II степени компрессии реклинация перелома не производилась пли осуществлялась положением на операционном столе.

При наличии перелома давностью больше 1 месяца и выраженной компрессии тела позвонка выполнялась закрытая реклинация позвонка с использованием временной внешней репозиционной траиспедикулярной системы с последующим введением в расправленное тело костного цемента и удалением репозиционной системы.

Данное оперативное вмешательство выполнялось у 4 пациентов. Вторую группу пациентов с остеопорозом составили 45 (58,4%) человек, которым выполнялась инструментальная фиксация позвоночника. В данную группу вошли пациенты с нестабильными компрсссионно-оскольчатыми переломами позвонков, с признаками сдавления содержимого позвоночного канала, выраженной нарастающей деформацией позвоночного столба.

В эту же группу отнесли пациентов с травматическими переломами позвонков п сопутствующим системным остеопорозом. С целью коррекции развившейся кифотической деформации, выполнения декомпрессии нервно-сосудистых образований, стабилизации позвоночного столба этим пациентам потребовалась имплантация различных металлоконструкций, стабилизирующих позвоночник.

Применение винтовых конструкций для позвоночника

С целью повышения надежности фиксации у 27 (60%) человек из этой группы применялись протяженные, много-(10-12-ти) винтовые конструкции. В последнее время у данной категории больных стали применять сочетанное введение костного цемента в тела позвонков, фиксируемые транспедикулярной конструкцией.

Введение цемента позволяло уменьшить у этих больных количество фиксируемых позвонков и протяженность металлофиксации. Данный вид оперативного вмешательства выполнялся у 18 (40%) пациентов. Костный цемент вводился в тела порозных позвонков, после установки винтов, сбоку или снизу от них, а у 3 пациентов непосредственно через специальные канюлированные винты.

На основании клинико-рентгенологического контроля непосредственно после операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев и далее 1 раз в год проводилась оценка стабильности металлофиксации позвоночника и восстановление опороспособности позвоночного столба.

Степень купирования болевого синдрома и оценка качества жизни определялись при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). В 1 группе из 32 пациентов, которым выполнялась только пункционная вертебропластика позвонков, основной жалобой пациентов была боль. Хороший результат лечения (восстановление опороспособности позвоночника, купирование боли (от 0 до 15 баллов по ВАШ)) отмечался у 26 (81,3%) пациентов. При этом использование временной внешней репозиционной транспедикулярной системы во всех случаях позволяло восстановить высоту сломанного тела позвонка до 70-80% от нормальной.

В 4 случаях пациентам из этой группы в дальнейшем потребовалась повторная вертебропластика по поводу патологических переломов других позвонков. Ближайшие результаты лечения (в течение 6-ти месяцев после операции) у всех пациентов во 2 группе, которым выполнялась металлофиксация позвоночника в сочетании с вертебропластикой костным цементом, были хорошие, во всех случаях удавалось восстановить опороспособность позвоночника.

У 2 пациентов 2 (7,4%) группы, которым выполнялась протяженная мпоговинтовая транспедикулярная фиксация позвоночника, в раннем послеоперационном периоде после перевода пациентов в вертикальное положение отмечалась нестабильность металлофиксации с явлениями миграции винтов в телах позвонков, что потребовало проведения повторных оперативных вмешательств с дополнительным укреплением элементов конструкции в телах позвонков костным цементом.

Исследование позвоночника по шкале ВАШ

Средний балл по шкале ВАШ до операции составлял 65-70 баллов, после операции у всех пациентов 2 группы он составил в среднем 10- 15 баллов, несколько более выраженный у больных с протяженной металлофиксацией позвоночника, что, по-видимому, связано с более травматичным оперативным вмешательством у этих больных.

При оценке отдаленных результатов, за период наблюдения до 2 лет, у 7 пациентов 2 (26%) группы, которым применялись многовинтовые транспедикулярные конструкции, наблюдались различной степени выраженности явления нестабильности элементов металлоконструкций (резорбция костной ткани вокруг винтов, их дислокация в телах позвонков), которые требовали практически постоянного ношения ортопедических корсетов, что в сочетании с умеренно выраженным хроническим болевым синдромом значительно снижало качество их жизни.

У всех этих больных отмечалось выраженное снижение минеральной плотности костной ткани. Повторные оперативные вмешательства выполнялись в данной группе у 2 (7,4%) пациентов. У пациентов 2 группы, которым применялось сочетание металлофиксации с вертебропластикой, при оценке отдаленных результатов лишь у 1 (5,6%) больного отмечались явления нестабильности металлоконструкции с её миграцией на фоне введения костного цемента в фиксируемые позвонки, что, по-видимому, связано с недостаточным проникновением цемента вокруг винтов в телах позвонков. Повторное оперативное вмешательство у данного пациента не производилось.

У одного пациента на фоне выраженного остеопороза произошел патологический перелом позвонка выше металлоконструкции, что потребовало дополнительного введения цемента в сломанный позвонок.

Таким образом, при неосложнённых патологических переломах позвонков на фоне остеопороза пункционная вертебропластика костным цементом является высокоэффективным способом купирования болевого синдрома и восстановления опороспособности позвоночного столба, однако не предотвращает в дальнейшем появления переломов других позвонков, что требует динамического наблюдения за этими пациентами и обязательное использование системной лекарственной терапии.

Использование временной внешней репозиционной транспедикулярной системы позволяет эффективно восстановить высоту тела сломанного позвонка даже при несвежих и застарелых переломах. При использовании транспедикулярных конструкций у пациентов с системным остеопорозом, необходимо применять протяженные многоуровневые варианты фиксации позвоночника и использовать костный цемент в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

При этом у пациентов с тяжелыми формами остеопороза предпочтительно использование костного цемента, так как даже 10-12 винтовые конструкции не позволяют у них добиться надежной фиксации оперированного отдела позвоночника.

Использование костного цемента также позволяет снизить травматичность операции, за счет уменьшения протяженности металлофиксации, и добиться хорошей стабильности прооперированного отдела позвоночника.

При этом, по мнению авторов, предпочтительнее использовать специальные канюлированпые винты для введения костного цемента в тела позвонков, так как это позволяет осуществить введение цемента непосредственно вокруг фиксируемого винта конструкции и более надежную его фиксацию в теле позвонка, что не всегда удастся выполнить при пункционном введении цемента рядом с транспедикулярным винтом.

Ссылки по теме:

• Новые технологии в хирургии патологических переломов позвоночника
• Перелом позвонка: смертный приговор или возможность вылечить?
• Воспалительные и дегенеративные заболевания позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: