Современные аспекты лечения вертебро-медуллярной травмы

Взаимосвязь поврежения позвоночника и спинного мозга

Установление множественного сочетанного повреждения позвоночника и спинного мозга нередко носит отсроченный характер как в силу тяжести общего состояния пациента в момент первичного обследования, так и вследствие наличия картины полного нарушения проводимости спинного мозга с проксимального очага его повреждения.

Не диагностированные очаги сопутствующих вертебро-медуллярных или медуллярных поражений в последующем становятся причиной неполноценного восстановления неврологического дефицита, требуя дополнительных мер лечебного характера.

В Белорусском НИИ травматологии и ортопедии с целью улучшения исходов полисегментарных поражений спинного мозга были поставлены задачи разработки диагностического алгоритма и определения тактики лечения сочетанной вертебро-медуллярной травмы.

Под наблюдением находился 31 пациент с множественными повреждениями позвоночника и спинного мозга. В возрасте до 18 лет было 4 пострадавших, от 19 до 40 лет - 14, от 41 до 60 лет -11 и лиц в возрасте свыше 60 лет - 2.

Преобладали лица мужского пола - 20 пациентов. Полисегментарные повреждения спинного мозга развились у 24 пациентов (77,4%) при падении с высоты (от падения с высоты собственного роста до падения с высоты 8 этажа). В 7 наблюдениях причиной развития полисегментарного повреждения спинного мозга явилось дорожно-транспортное происшествие.

В 8 случаях очаги поражения спинного мозга располагались в пределах одного из отделов спинного мозга. Доминирующий краниальный очаг поражения спинного мозга выявлен в 9 наблюдениях, доминирующий каудальный очаг установлен у 13 пациентов, и у 9 пациентов поражение ни в одном из очагов не носило явно доминирующего характера. Изолированный ушиб спинного мозга имел место у 5 пострадавших (16,1%).

Степень первичного поражения спинного мозга составила по шкале Franket - группа А - 32 очага, В -19 очагов, С - 9 очагов, D - 5 очагов. У 6 пациентов степень повреждения спинного мозга в каждом из очагов носила различный характер.

В 18 наблюдениях течение полисегментарной вертебро-медуллярной травмы было отягощено наличием дополнительных повреждений - тяжелой или средней тяжести черепно-мозговой травмы (6 пациентов), травматического шока (5 пациентов), повреждения внутренних органов (8 пациентов), костей скелета (12 пациентов), множественных неосложненных повреждений позвоночника - (12 пациентов).

Основные очаги поражения спинного мозга: ранняя диагностика заболевания

Выявление доминирующего очага поражения спинного мозга осуществлялось с использованием высокоразрешающих магнитно-резонансной томографии и электрофизиологического обследования (включая методики сомато-сенсорных вызванных потенциалов и моторного ответа).

Необходимость выполнения декомпрессивных и стабилизирующих вмешательств на позвоночнике определялась на основании сопоставления данных клинического и рентгенологического обследования, магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии.

Анализ собственных наблюдений показал, что факторам, определяющими выбор тактики лечебных и реабилитационных мероприятий, прогноз регресса неврологического дефицита, являются:

• Расположение доминирующего очага поражения (краниальное или каудальное)
• В случаях доминирования краниального очага - наличие вертебро-медуллярного конфликта и характер посттравматических структурных изменений спинном мозге в зоне каудального очага
• Относительная роль в формировании суммарного неврологического дефицита при картине неполного поражения проводимости спинного мозга каждого из очагов его поражения

Оперативное лечение заболеваний спинного мозга: оценка результативности

Оперативное лечение выполнено 28 пациентам. Отсутствие показаний к хирургическому лечению, тяжесть общего состояния послужили причиной выбора консервативных мероприятий у 3 пациентов. Оперативное вмешательство на всех уровнях повреждения спинного мозга осуществлено у 10 пациентов.

В 18 случаях ввиду отсутствия вертебро-медуллярного конфликта или при наличии изолированного ушиба спинного мозга декомпрессивное или декомпрессивно-стабилизирующее оперативное вмешательство выполнялось лишь на одном из уровней медуллярного или вертебро-медуллярного поражения.

У 5 пациентов ввиду сохранения вертебро-медуллярного конфликта или нарастания его проявлений, выявления патологических изменений в позвоночном канале с развитием инкурабельных болевого и спастического синдромов в раннем и позднем периодах травматической болезни спинного мозга выполнены ревизионные оперативные вмешательства на позвоночнике и структурах спинного мозга (менингомиелорадикулолиз, декомпрессия спинного мозга, стабилизация позвоночника).

Рациональное использование методик декомпрессии и стабилизации позвоночника (дорзальная и вентральная декомпрессия, передний спондилодез, транспедикулярная фиксация) позволили достичь оптимального ортопедического и неврологического результата.

Оценка отдаленных результатов лечения показала, что многоуровневое поражение спинного мозга характеризуется сложными механизмами восстановления, необходимостью разработки индивидуальных программ реабилитации и неоднозначным прогнозом.

Восстановительные процессы в послеоперационном периоде носят сложный характер, обусловлены многими сопутствующими факторами: наличием осложнений (флеботромбоз, остеопороз, выраженный спастический синдром, развитие контрактур, гетеротопической оссификации, неиротрофических поражений), а также особенностями поражения спинного мозга (вплоть до инверсии доминирующего очага поражения в процессе проведения лечебных и восстановительных мероприятий).

Несмотря на, казалось бы, неблагоприятный прогноз при наличии нескольких очагов поражения спинного мозга лишь в 7 наблюдениях (22,6%) регресс неврологического дефицита по одному либо обоим очагам поражения отсутствовал. Появление полезной двигательной активности при ее первичном отсутствии достигнут у 18 из 26 пациентов (69,2%). В 11 наблюдениях (35,5%) улучшение неврологического статуса превысило относительно выраженности первичного поражения 2 единицы условной шкалы по H.Frankel.

Ссылки по теме:

• Новая стратегия лечения травм спинного мозга
• BCI-импланты при травме спинного мозга
• Мозг и память

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: