Хирургическое лечение больных с аномалией Киммерле

Лечение нарушений мозгового кровообращения

Одной из причин преходящих нарушений мозгового кровообращения (ПНМК) в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) является аномалия Киммерле (АК), встречающаяся в 7,6% случаев пациентов с вертебро-базилярной недостаточностью (ВБН). Как правило, АК является по отношению к позвоночной артерии (ПА) экстравазальным фактором, оказывающим компрессионно-стенозирующее и ирритативное влияние, вследствие чего снижается кровоток в ПА с развитием клиники недостаточности кровообращения в ВББ.

Консервативная терапия больных с АК эффективна только в половине случаев, поэтому поиск оптимальных методов обследования и хирургического лечения больных с АК является актуальной задачей.

Целью исследования, проведённого в Свердловском областном клиническом психоневрологическомй госпитале для ветеранов войн, была разработка и внедрение алгоритма обследования, эффективного хирургического лечения больных с АК.

В отделении нейрохирургии госпиталя за 3 года было обследовано 45 больных с АК, из них оперированы 17 с различной выраженностью клинических проявлений синдрома ПА и, соответственно, разными вариантами и степенью компрессии последней. Объективизацию влияния кольца Киммерле на ПА проводили допплерографически (Angiodin-PC, датчики 2 и 4МГц) с измерением скоростей кровотока, определением индекса асимметрии кровотока и регистрацией их изменений при функциональных пробах (проба Де Клейна).

Функциональное состояние стволовых структур мозга в динамике оценивали исследованием слуховых, зрительных, соматосенсорных вызванных потенциалов (нейромиоанализатор НМ- 4 «Нейромиан»). Сдавление ПА кольцом Киммерле диагностировали ангиографически у 3 больных, выполнив селективную ангиографию a.vertebralis с контрастированием всех отделов V1-V4 и ее ветвей. В комплекс исследования больных включали: неврологический, отоневрологический и офтальмологический осмотры.

Для клинической картины ВБН у больных с АК характерными были жалобы: головокружение (98%), головная боль (80%), нарушение зрения (75%), пошатывание при ходьбе (73,5%). Отмечались статическая и динамическая мозжечковая атаксия (98%), оптико-вестибулярные расстройства (87%), диэнцефальные (70%), стволовые нарушения (78%), синкопальные состояния, дроп-атаки (60%).

При проведении УЗДГ у абсолютного большинства больных (90%) отмечалось снижение скорости кровотока в V3 сегменте ПА (на стороне патологии) более чем на 30%, связанное с проведением функциональных проб. При нейрофизиологической оценке состояния стволовых структур у 85% больных выявлена их динамическая дисфункция.

Интенсивная терапия с включением ангиопротекторов при нарушении кровообращения

Больным с ВБН, обусловленной АК, проводилась интенсивная терапия с включением ангиопротекторов, спазмолитиков, внутривенной озоно- и лазеротерапии, курса медикаментозных блокад. При неэффективности консервативной терапии, сохранении цефалгии, кохлео-вестибулярного синдрома и дефиците кровотока в V3 сегменте ПА более 30% при функциональных пробах, больным предлагалось оперативное лечение.

Оперативные вмешательства проводили через срединный доступ (измененный доступ Наффцигера-Тоуна). «Открывали» заднюю дугу атланта до его боковых масс и соответственно V3 сегмента ПА, мостик Киммерле, с использованием оптического усиления.

Интраоперационно датчиком исследовали скоростные показатели кровотока в V3 ПА до и после кольца Киммерле. Резецировали костное кольцо Киммерле, мобилизировали ПА до входа в атлантозатылочную мембрану, с последующей доплерографической оценкой кровотока. В послеоперационном периоде больным проводили иммобилизацию шейного отдела позвоночника воротником Шанца в течение 2-4 недель, спазмолитическую терапию (но-шпа 2,0 в/м 2 раза в сутки).

При контрольном клиническом обследовании больных через год после операции в 90% случаев у пациентов регрессировали головные боли, в 87% - головокружение, атаксия и синкопальные состояния. При доплерографическом исследовании ПА зарегистрирована нормализация показателей кровотока без изменения гемодинамических показателей при функциональных пробах у 95% больных.

У 15 больных контрольной группы, отказавшихся от операции, существенных изменений в клиническом состоянии не наблюдали, результаты доплерографического исследования были прежние.

Таким образом, современная нейрохирургическая тактика при АК должна включать своевременную клинико-физиологическую диагностику гемодинамически значимых колец Киммерле с полноценной декомпрессией ПА и последующим послеоперационным доплерографическим контролем.

Ссылки по теме:

• Стеноз спинномозгового канала
• Мозг и память
• Хирургическое лечение позвоночно-спинномозговой травмы

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: