Хирургическое лечение последствий травм грудного и поясничного отделов позвоночника

Лечение посттравматических деформаций позвоночника

Несмотря на очевидные успехи, достигнутые в области хирургии позвоночника, лечение посттравматических деформаций до сих пор остаётся актуальным и одним из наиболее сложных вопросов современной вертебрологии.

Целью исследователей из Кубанского ГМУ было определить оптимальную тактику этапного хирургического лечения посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника.

Пролечено 46 больных с посттравматическими деформациями грудного и поясничного отделов позвоночника, оперированных нами в сроки от 6 месяцев до 22 лет с момента травмы.

Мужчин - 28, женщин - 18, в возрасте от 14 до 54 лет. Повреждения на уровне Т6-Т11 - 6 больных, T12-L1 - 28 и L2-L5 - 12. Локальный кифоз в травмированных ПДС составлял в среднем 34.6°. Вертикальный размер передней остеолигаментарной колонны был снижен до 36,1%. Дислокация краниального позвонка кпереди в сагиттальной плоскости при подвывихах и вывихах у 19 больных составляла в среднем 23,1 %.

Стеноз позвоночного канала на уровне деформированных ПДС, в среднем на 27,2% был в 12 случаях. Все пациенты предъявляли жалобы на стойкий прогрессирующий болевой синдром. 14 больных имели неврологический дефицит различной степени тяжести. 12 человек были оперированы ранее.

Во всех случаях лечение предполагало использование транспедикулярного остеосинтеза (ТПО). Деформаций позвоночника у больных нашей группы не были фиксированы спонтанным костным блоком и имели ригидный характер за счёт рубцовых процессов в разрушенных остеолигаментарных колоннах.

В связи с этим, а так же при отсутствии показаний к неотложной передней декомпрессии дурального мешка, хирургическое лечение начинали с дорзального этапа, обеспечивающего по нашему мнению оптимальные условия для репозиции, без одновременного выполнения мобилизации деформированной вентральной колонны. При этом применяли различные тактические варианты этапного лечения, а ТПО осуществляли внутренней спинальной системой и аппаратом внешней фиксации.

Десяти больным при наличии деформаций с локальным кифозом до 25° первым этапом хирургического лечения выполняли ТПО внутренней спинальной системой "Синтез" (ООО МТФ "Синтез,", Санкт-Петербург). При этом в 5 случаях для повышения эффективности коррекции анатомических взаимоотношений в травмированных ПДС применяли предложенный нами способ интраоперационной репозиции позвоночника.

После нормализации основных показателей гомеостаза через 3 - 8 недель выполняли второй этап хирургического лечения - передний корпородез травмированных ПДС. У 34 пациентов для устранения грубых деформаций с локальным кифозом от 26 до 58° применяли предварительный этап лечения - остеосинтез позвоночника аппаратом внешней фиксации с постепенным устранением деформации в течение 6 - 12 дней.

Темп коррекции ограничивался интенсивностью болевого синдрома и ригидностью деформации. После завершения репозиции у 14 из 34 больных выполняли демонтаж аппарата внешней фиксации и внутренний транспедикулярный остеосинтез.

У остальных 20 больных внутренний остеосинтез позвоночника производили не снимая аппарат внешней фиксации системой вентральной стабилизации СДМ ("Мсдбиотсх", Минск), после чего выполняли демонтаж внешнего транспедикулярного аппарата. Передний корпородез при использовании систем вентральной стабилизации выполняли одномоментно с внутренним остеосинтсзом.

При использовании внутреннего ТПО корпородез травмированных сегментов выполняли отдельным этапом. У двух больных с посттравматическими деформациями в поясничном отделе с клиническими проявлениями сегментарной нестабильности при сравнительно небольших локальных кифозах выполняли одноэтапно внутренний остеосинтез позвоночника системами вентральной стабилизации с коррекцией анатомических взаимоотношений и корпородезом.

У 4 больных одновременно с внутренним ТПО по показаниям выполняли декомпрессивные ляминэктомии. У 2 больных при наличии передней формы вертебромедуллярного конфликта, сохраняющегося после ТПО, при выполнении корпородеза производили переднюю декомпрессию дурального мешка.

У 41 больного пластическим материалом для корпородеза являлись аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости. В 5 случаях использовались импланты из пористого NiTi. Всех больных активизировали на 4 - 7 день после операций за исключением 4 пациентов с грубым неврологическим дефицитом.

Операция на позвоночнике без применения аппарата внешней фиксации

Среди больных, оперированных без применения аппарата внешней фиксации средняя величина производимой угловой коррекции составляла 12,2+2,9°, послеоперационный кифоз составлял в среднем 13.8+1.5°. Вертикальный размер травмированных сегментов восстанавливался до 71,4+3,3%.

Интраоперационная коррекция составляла 14.4+2,8%. Остаточные дислокации позвонков травмированных ПДС у 3 больных составляли 2,5+1,4%. При использовании предварительного этапа - ТПО внешним аппаратом показатели коррекции превосходили предыдущую группу. Угловая коррекция составляла 31,4+5,4*, остаточный кифоз составлял 4,1+2,6°.

Вертикальный размер травмированного ПДС удавалось восстанавливать до 93,4+3,8%. Величина коррекции при этом составляла 63,2+7,6%. Дислокации в горизонтальной плоскости устранялись в среднем до 3,2+2.5%. Величина коррекции этого вида смещения достигала 21,7+7,9%.

Среди 14 пациентов с неврологическим дефицитом положительная динамика на 1 2 степени по шкале Frankel достигнута у 10 человек. У 4 больных изменений в неврологическом статусе не наблюдалось. Динамика перестройки костных аутотрансплантатов и сроки формирования межтеловых костных блоков у пациентов соответствовали наблюдениям других авторов.

Частичная потеря достигнутой коррекции в течение 5 - 12 месяцев после операции в пределах 2-4° отмечена в 2 из 24 случаев после применения внутреннего ТПО и у 4 из 22 больных после осуществления остеосинтеза позвоночника вентральной системой. Ещё у 2 пациентов при использовании ТПО потеря коррекции составляла 5 - 7°, что по мнению исследователей связано с наличием остеопороза.

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех больных. Хорошие результаты получены у 35 (76,1%) человек; удовлетворительные - у 10 (21,7%), у которых не полностью устранялась деформация, сохранялся умеренный болевой синдром, отсутствовала положительная неврологическая динамика; неудовлетворительный - у 1 (2,2%) с поздним нагноением.

Отдалённые результаты лечения со сроком наблюдения более 1 года прослежены у 31 (67,4%) больного. У 24 (77,4%) человек получены хорошие и у 7 (22,6%) - удовлетворительные отдалённые результаты.

Хирургическое лечение посттравматических деформаций грудного и поясничного отделов позвоночника, не фиксированных спонтанным костным блоком, при наличии локального кифоза более 25 - 30° целесообразно начинать с предварительного этапа - ТПО аппаратом внешней фиксации, который с минимальной травматичностыо в течение 6-12 дней обеспечивает восстановление анатомических взаимоотношений в травмированных ПДС.

Оптимальным вариантом стабилизации позвоночника является остеосинтез вентральными спинальными системами, выполняемый в условиях транспедикулярной фиксации внешним аппаратом. Данный тактический подход позволяет в объёме одного этапа произвести стабилизацию травмированных ПДС и пластическую реконструкцию опорных структур передней и средней остеолигаментарных колонн, а при наличии показаний - и переднюю декомпрессию дурального мешка.

Ссылки по теме:

• Опыт лечения множественной и сочетанной травмы позвоночника
• Важность первой помощи при травмах позвоночника
• Комплексная реабилитация пациентов с травмами позвоночника в послеоперационном периоде

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: