Терапия бактериальных (септических) негонококковых и гонококковых артритов и прогноз

Лечение пациентов с БА - комплексное, включающее антимикробную (этиотропную) и симптоматическую терапию, дренаж инфицированной синовиальной жидкости и лечебную физкультуру.

Антимикробная терапия проводится в первые 1-2 сут эмпирически с учетом возраста больного, клинической картины заболевания и результатов исследования мазков синовиальной жидкости методом окрашивания по Граму, в дальнейшем - с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Антибиотики применяются преимущественно парентерально, внутрисуставное их применение нецелесообразно.

Отсутствие позитивной динамики через 2 сут диктует необходимость смены антибиотика.  Сохраняющаяся повышенной СОЭ служит показанием к продлению сроков лечения, которые в среднем составляют 3-4 нед (иногда до 6 нед), но не менее 2 нед после ликвидации всех признаков заболевания.

Значительное улучшение самочувствия больного после назначения пенициллинов в прошлом считалось одним из диагностических признаков диссеминированной гонококковой инфекции, однако в связи с появлением все большего количества пенициллин-резистентных штаммов Neisseriagonorrhoeae пенициллины для лечения гонококковых инфекций в настоящее время не применяются. Антибиотиками выбора для лечения гонококкового артрита являются цефалоспорины III поколения — цефтриаксон (внутривенно) или цефотаксим (внутривенно), назначаемые в течение 7-10 дней. В дальнейшем проводится пероральная терапия фторхинолонами - ципрофлоксацином или офлоксацином. Пациентам моложе 18 лет и больным с непереносимостью фторхинолонов назначают цефиксим. Сроки антибактериальной терапии гонококкового артрита должны составлять также не менее 2 нед после ликвидации всех признаков заболевания. Учитывая большую вероятность сопутствующей хламидийной инфекции, указанные схемы лечения должны быть дополнены приемом азитромицина или доксициклина (в течение 7 дней).

Дополнительно к антимикробной терапии назначают анальгетики и НПВС (диклофенак, кетопрофен, нимесулид, мелоксикам и др.).

Дренаж инфицированного сустава проводят (иногда несколько раз в день) методом закрытой аспирации через иглу. С целью оценки эффективности лечения каждый раз выполняют подсчет лейкоцитов, окрашивание по Граму и посевы образцов синовиальной жидкости.

Открытое хирургическое дренирование инфицированного сустава осуществляется при наличии следующих показаний: 

• инфицирование тазобедренного и, возможно, плечевого сустава;
• остеомиелит позвонков, сопровождающийся сдавлением спинного мозга;
• анатомические особенности, затрудняющие дренирование сустава (например, грудино-ключичное сочленение);
• невозможность удаления гноя при закрытом дренировании через иглу из-за повышенной вязкости содержимого или спаечного процесса в полости сустава;
• неэффективность закрытой аспирации (персистенция возбудителя или отсутствие снижения лейкоцитоза в синовиальной жидкости);
• протезированные суставы;
• сопутствующий остеомиелит, требующий проведения хирургического дренирования;
• артрит, развившийся вследствие попадания инородного тела в суставную полость;
• позднее начало терапии (более 7 дней).

В течение первых 2 сут сустав иммобилизируют. Начиная с 3-го дня болезни осуществляют пассивные движения в суставе. К нагрузкам и/или активным движениям в суставе переходят после исчезновения артралгии.

Лечение инфицированного протезированного сустава осуществляют следующим образом:

• одномоментная артропластика с иссечением инфицированных тканей, установкой нового протеза и последующим лечением антибиотиками (оксациллин + рифампицин, ванкомицин + рифампицин, цефепим/цефтазидим +ципрофлоксацин). При этом длительность курса антибиотикотерапии должна составлять не менее 3 или 6 мес при локализации процесса в тазобедренном или коленном суставе соответственно. Эти же сроки лечения антибиотиками необходимо соблюдать у больных, которым повторное оперативное вмешательство на суставах противопоказано по тем или иным причинам (тяжесть общего состояния, высокий риск угрожающих жизни осложнений, выраженная органная недостаточность и т. д.);
• иссечение протезных компонентов, контаминированных участков кожи и мягких тканей с последующей антимикробной терапией в течение 6 нед. Затем из области пораженного сустава производят биопсию тканей, при этом лечение антибиотиками прекращают на 2 нед до получения результатов гистологического и микробиологического исследований, после чего выполняют реимплантацию. При отсутствии роста микробов и воспалительных изменений в биоптатах антибиотикотерапию не возобновляют. В противном случае лечение антибиотиками продолжают в течение упомянутого срока (3 или 6 мес).

Вероятность инфицирования протезированного сустава значительно возрастает во время бактериемии, возникающей при стоматологических и урологических манипуляциях. В связи с этим экспертами Американской ортопедохирургической академии, Американской стоматологической ассоциации и Американской урологической ассоциации разработаны схемы антибиотикопрофилактики для лиц с высоким риском развития инфекции суставного протеза (Таблица 34).

Таблица 34. Рекомендации экспертов Американской ортопедохирургической академии, Американской стоматологической ассоциации и Американской урологической ассоциации по антибиотикопрофилактике инфекции суставного протеза (American Dental Association, American Academy of Orthopedic Surgeons, 2003) (American Urological Association, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2003)

Примечание - * - повторные введения антибиотиков не требуются.

Профилактике подлежат все реципиенты суставных протезов в течение первых 2 лет после операции, больные с иммуносупрессией, обусловленной фоновым заболеванием (РА, системная красная волчанка) или лекарственной/лучевой терапией, а также пациенты с отягощающей сопутствующей патологией (перенесенная инфекция суставного протеза, гемофилия, ВИЧ-инфекция, инсулинзависимый сахарный диабет 1-го типа, злокачественные новообразования) при выполнении у них рядастоматологических вмешательств, включающих экстракцию зуба, манипуляции на периодонте, установку имплантатов и т. д. Указанные категории больных также должны получать профилактику при разнообразных манипуляциях, связанных с возможным нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящего тракта(литотрипсия, эндоскопия, трансректальная биопсияпростаты и т. д.) (Белов Б.С., 2010).

Прогноз - благоприятный при отсутствии серьезных фоновых заболеваний (Таблица 35) и проведении своевременной адекватной антибиотикотерапии. В противном случае у 25-50%больных возникает необратимая утрата функции сустава.Летальность при БА зависит от возраста пациентов, наличия сопутствующей патологии и выраженности иммуносупрессии. Частота летальных исходов при БА существенно не изменилась за последние 25 лет и составляет 5-15% (Белов Б.С., 2010).

Таблица 35. Факторы потенциального ухудшения исходов бактериальных (септических) артритов (Firestein G.S., 2008)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: