Симптоматические медленнодействующие препараты

Симптоматические медленнодействующие препараты (глюкозамина гидрохлорид/ глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, диацереин). В данной группе существуют препараты, применяемые перорально (через рот), а также формы для внутрисуставных инъекций. Механизм действия отдельных препаратов не до конца ясен. Имеются данные об их подавляющем влиянии на процесс воспаления, а также положительном влиянии на структуры хрящевой ткани и обменные процессы, происходящие в ней. В основе действия данных препаратов лежат: активация анаболических процессов в матриксе хряща, подавление активности лизосомальных ферментов и стимуляция функций хондроцитов по синтезу компонентов хряща.

Клинически выраженный эффект препаратов из данной группы развивается медленно, но длится после окончания их применения, что требует их длительного применения. Симптоматические медленнодействующие препараты не только влияют на выраженность симптомов ОА, но и, возможно, снижают темпы прогрессирования патологического процесса. Для лучшего понимание данной группы следует дополнить представление о структуре хряща, представленное выше.

Основой матрикса хрящевой ткани являются протеогликаны – крупные молекулы, имеющие «стержень» белковой природы, к которому  прикреплены цепи гликозаминогликанов (ГАГ). ГАГ разделяют на 2 группы: несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератан сульфат). Совместно с коллагеновыми волокнами ГАГ обеспечивают устойчивость хряща к внешним воздействиям. Препараты медленного действия (в отечественной литературе также есть название хондропротекторы) представляют собой естественные компоненты хряща – гиалуроновую кислоту, глюкозамин и хондроитин сульфат. Мета-анализ многочисленных исследований показал, что глюкозамин и хондроитин сульфат эффективны в лечении ОА (Mc Alindon TE, 2000) (Mazieres B, 2001). Препараты достоверно уменьшают болевой синдром и обладают противовоспалительными свойствами, снижая тем самым потребность пациента в анальгетических (обезболивающих) и противовоспалительных средствах (Delafuente JC, 2000), а также улучшают функцию пораженных суставов.

Глюкозамин и хондроитин, являясь естественными компонентами человеческого хряща, играют роль в формировании и восстановлении хрящевых структур в течение жизни человека. Начало использования лекарственных препаратов на их основе относится к 90-м годам прошлого века. В дальнейшем при изучении эффективности комбинации хондроитина и глюкозамина было продемонстрировано уменьшение выраженности симптомов у пациентов с ОА коленных суставов. При этом больший эффект данной комбинации был представлен в исследованиях на пациентах с умеренной и выраженной болью на фоне ОА (Clegg DO, 2006).  Монотерапия глюкозамином в дозе 1500 мг/сутки показала безопасность, однако эффективность была вариабельна (Herrero-Beaumont G, 2007), в то время как назначение только хондроитина не выявило снижения болевого синдрома (Morelli V, 2003) (American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), 2001).

В последних же научных данных вопрос о возможности с помощью глюкозамина и хондроитина предупредить прогрессирование ОА вызывает много споров. В большей части литературных источников высказываются сомнения относительно снижения потери хрящевой ткани на фоне лечения глюкозамином и/или хондроитином. Однако продемонстрировать структурный эффект на ткань сустава даже в рамках качественного исследования – сложная задача, в то время как существование симптоматического действия позволяет рассматривать перспективы применения данных средств. Для достижения эффекта требуется длительный прием данных препаратов – в течение 3 и более месяцев. Препараты на основе глюкозамина и хондроитина хорошо переносятся и данная терапия в целом признана безопасной (Wandel S, 2010) (Towheed TE M. L., 2005) (Palma Dos Reis R, 2011), что является основным преимуществом и дает возможность использовать указанные средства у пациентов с сопутствующей патологией, особенно при наличии противопоказаний к таким препаратам как НПВП. Назначение глюкозамина в группе из 1208 больных сопровождалось отсутствием побочных реакций у 86% больных, наиболее частыми нежелательными явлениями были изжога, тошнота, рвота, диарея (Tapandinhas MJ, 1981).

Прием хондроитин сульфата в дозе 1200 мг(OliveroU, 1991)или 2000 мг (Mazieres B L. G., 1992) в сутки хорошо переносился 97% больных, и только в 3% случаев отмечалась тошнота. Пациентам с аллергией на моллюски и ракообразные следует быть осторожными в отношении реакций гиперчувствительности к данным препаратам. Было показано, что при применении хондроитин сульфата в течение 12 месяцев у больных с гонартрозом отсутствует отрицательная рентгенологическая динамика, в то время как в группе больных, получавших плацебо, отмечено нарастание сужения суставной щели. Трехлетнее плацебо-контролируемое исследование эффективности хондроитин сульфата и хондроитин полисульфата у больных с узелковым артрозом дистальных и проксимальных суставов пальцев рук продемонстрировало достоверно меньшее прогрессирование анатомических рентгенологических параметров, таких как остеофиты, уменьшение суставной щели, изменения в архитектонике субхондральной кости.

При применении хондроитина сульфата и хондроитина полисульфата по сравнению с плацебо у 8% больных леченных активным препаратом имело место рентгенологическое прогрессирование узелкового ОА, а в группе получавших плацебо прогрессирование отмечено у 30% пациентов (VerbuggenG, 2002). Хондропротективные возможности глюкозамина были продемонстрированы в 2–х рандомизированных контролируемых исследованиях среди 212 и 202 пациентов с гонартрозом (ReginsterJ, 1999). Было показано, что уменьшение суставной щели более чем на 0,5 мм (что считается серьезным рентгенологическим ухудшением) через 3-летний период отмечено у 4,7% больных, получавших глюкозамин сульфат, и у 22,2% больных, получавших плацебо. Эффективность хондроитин сульфата и глюкозамина в лечении больных с артрозом коленных и тазобедренных суставов продемонстрирована и отечественными авторами.

Доказанная эффективность глюкозамина и хондроитин сульфата в виде монопрепаратов создала предпосылки для комбинированной терапии. На экспериментальной модели было показано, что сочетание хондроитин сульфата и глюкозамина увеличивало продукцию глюкозаминогликанов хондроцитами на 96,9% по сравнению с 32% при назначении только хондроитин сульфата или только глюкозамина (LippieloL, 1999).

Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты при ОА имеет неоднозначную оценку. Гиалуроновая кислота – естественный компонент человеческого организма, обладающий вязко-эластичными свойствами и обеспечивающий смазывание поверхности хряща для лучшего скольжения и амортизации при движениях в суставе.  При ОА в суставе снижается выработка собственной гиалуроновой кислоты и меняются ее физические свойства. Вводимая гиалуроновая кислота призвана поддержать и улучшить вязкость собственной синовиальной жидкости для обеспечения ею амортизационных свойств (BellamyNC. J., 2006). Систематический обзор с мета-анализом, проведенныйArrichJ и соавт. (ArrichJ, 2005), продемонстрировал отсутствие значимого клинического эффекта при лечении препаратом гиалуроновой кислоты пациентов с ОА коленных суставов.

В другом систематическом обзоре(FernandezLopezJC, 2006) представлен хороший эффект данных препаратов на снижение боли и улучшении функции при ОА коленных суставов, причем эффект был сравним с нестероидными противовоспалительными средствами. Данные результаты следует оценивать с осторожностью, так как наблюдалось существенное разнообразие как характеристик применяемых препаратов, так и дизайнов исследований. В отношении введения препаратов гиалуроновой кислоты в тазобедренные суставы при ОА имеются данные об отсутствии значимого эффекта на боль и функцию при условии сложности проведения процедуры и вероятности побочных эффектов от самой манипуляции внутрисуставного введения (FernandezLopezJC, 2006) (QvistgaardE, 2006).

За последнее время количество лекарственных средств на основе гиалуроновой кислоты значительно возросло, однако эффективность конкретных препаратов существенно отличается, что зависит от молекулярной массы и дозы используемого вещества, а также кратности инъекций.  Внутрисуставное введение любых препаратов, в том числе и гиалуроновой кислоты, может сопровождаться появлением чувства распирания в суставе, развитием отека и гематомы после инъекции, а также в редких случаях – инфекционных осложнений. Введение данных препаратов должен осуществлять обученный медицинский работник.

Диацереин является атипичным представителем НПВС и обеспечивает подавление синтеза и активности компонента, вызывающего воспаление, - интерлейкина-1; при этом он снижает активность других воспалительных агентов – интерлейкина- 6 (IL-6)  и фактора некроза опухоли (TNF-?). Диацереин также замедляет образование ферментов металлопротеаз (коллагеназа, эластаза), участвующих в процессе повреждения хрящевой ткани. В исследованиях данный препарат продемонстрировал небольшое положительное влияние на уровень боли при анализе разнородных исследований (BartelsEMB. H., 2010). Несмотря на то, такой побочный эффект как диарея встречался достоверно чаще у пациентов, принимающих диацереин, данный препарат был признан более безопасным, чем НПВС. Для окончательного суждения об эффективности и безопасности диацереина требуется проведение более качественных исследований.

Дулоксетин. Имеются данные систематического обзора (CitromeL, Weiss-CitromeA, 2012) и рандомизированного клинического испытания (FrakesEP, 2011), что дулоксетин, являющийся представителем группы антидепрессантов, способствовал улучшению состояния у пациентов с хроническим болевым синдромом, который часто наблюдается при генерализованном ОА. Однако полученное положительное влияние на статус пациента сопровождалось описанием нежелательных явлений, которые потребовали отмены препарата у 16,3% пациентов по сравнению с 5,6% тех, кто получал плацебо. Основные побочные эффекты включали в себя тошноту, сухость во рту, запор, снижение аппетита, сонливость, слабость и повышение потоотделения.

Альтернативная терапия (пищевые добавки, травы, витамины, ароматерапия, натуропатия и гомеопатия). В современной западной литературе имеется разноречивая информация об эффективности таких пищевых добавок как имбирь (Zingiber officinale) и куркума (Curcuma longa) по влиянию на уровень болевого синдрома и нарушение функции в частности коленных суставов (RingdahlE, PanditS, 2011) (Altman RD, Marcussen KC, 2001). В России лекарственных препаратов на основе имбиря и куркумы не зарегистрировано.

Кроме того, следует помнить о возможности фармакологического взаимодействия пищевых добавок и принимаемых лекарственных средств (Morelli V, Alternative therapies for traditional disease states: Osteoarthritis, 2003). До настоящего времени не проведено качественных исследований, подтверждающих эффективность и безопасность большинства методов альтернативной терапии. Решение об использовании подобных технологий должно приниматься исходя из соображений безопасности для пациента.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: