Сезонная заболеваемость клещевым боррелиозом. Стадии, клинические проявления и лечение клещевого боррелиоза

При популяционных исследованиях в эндемичных районах манифестный КБ либо положительные серологические тесты на наличие антител к его возбудителю - Borrelia burgdorferi sensu lato обнаружены у 3,5–16% населения. У здоровых жителей эндемичных районов формируется популяционный иммунитет к Borrelia burgdorferi sensu lato, в частности у лиц, проживающих в Иркутской области, серологически  позитивная реакция отмечается в среднем с частотой 11,5% от общего числа жителей региона (Туник Т.В., 2012).

Таблица 36. Сезонная заболеваемость системным клещевым боррелиозом (по данным 1-го Инфекционного отделения ГБСМП за период 2000-2004 гг., г. Красноярск) (Миноранская Н.С., 2005)

В клинике выделяют три стадии развития КБ:

• общеинфекционная стадия, или стадия ранней локализованной инфекции (локальных проявлений)
• ранняя стадия диссеминирования инфекции
• поздняя стадия, или стадия персистенции инфекции (хронический боррелиоз).

Поскольку болезнь Лайма индуцируется спирохетной инфекцией, переносимой иксодовыми клещами, то как правило первые клинически симптомы боррелиоза возникают в период с поздней весны и до лета, когда нимфы иксодовых клещей характеризуются максимальной активностью. Инкубационный период, то есть время с момента укуса клеща (инфицирования) до появления первых клинических симптомов, составляет от нескольких дней до нескольких недель. Поздние клинические признаки проявляются по прошествии дополнительных нескольких недель или нескольких месяцев, в частности нередко симптомы хронической инфекции регистрируются осенью или ранней зимой (3-6 мес после инфицирования) (Weisman M.H., 2010).

Типичными проявлением первой стадии инфекции является мигрирующая эритема, которая возникает в месте присасывания клеща и может иметь кольцевидный или сплошной характер. Кроме этого, на начальном этапе инфекция может протекать в безэритемной форме, когда типичная эритема отсутствует, но преобладают симптомы интоксикации.

Во вторую стадию инфекцииотмечаются поражения центральной (серозный менингит, менингоэнцефалит) и периферической нервной системы (парез лицевого нерва, нейропатии нервных стволов верхних и нижних конечностей),сердечно-сосудистой системы (миокардит, нарушение сердечного ритма и проводимости), опорно-двигательного аппарата (артралгии в крупных суставах), кожи (множественные эритемы, доброкачественная лимфоцитома кожи).

В третью стадию ЛБ дегенеративные изменения преобладают над воспалительными.Пациентов беспокоят симптомы энцефалопатии, признаки постмиокардитического кардиосклероза, артриты и артрозы крупных суставов (коленные, плечевые, локтевые, тазобедренные), проявления хронического атрофического акродерматита.

Постановка диагноза, как правило, проводится на основании эпидемиологических данных (факт присасывания клеща, пребывание в лесной местности в эндемичном регионе), клинических проявлений и результатов серологического исследования.

Наиболее сложным в клинической практике является период персистенции инфекции, так как у пациентов возможно длительное сохранение соматических и нейрокогнитивных симптомов. В данной ситуации в литературе мы можем столкнуться с двумя определениями данного состояния. Первое – «хронический» боррелиоз, второе – «постлаймский синдром» или последствия перенесенного КБ. Данный вопрос крайне важен, так как от него зависит тактика ведения пациентов и необходимость повторных пролонгированных курсов антибактериальных терапии (Любезнова О.Н., 2014).

Основные клинические признаки КБ в зависимости от стадии развития инфекции перечислены и проиллюстрированы далее ниже (Таблица 37 и Рисунок 33).

Таблица 37. Основные клинические признаки болезни Лайма (клещевого энцефалита) в зависимости от стадии развития инфекции (Weisman M.H., 2010) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)

Рисунок 33. Клинические проявления болезни Лайма (клещевого боррелиоза): единичные мигрирующие эритемы (А, В, С), единичные мигрирующие эритемы по типу «бычий глаз» (Bull’s-eye) (D, F, G) и моноартрит коленного сустава (H)(Weisman M.H., 2010)

Пациенты с КБ часто сообщают об артритических атаках с вовлечением одного из крупных суставов, в частности коленного, реже плечевого, голеностопного, локтевого и др. суставов. Артриты на фоне КБ протекают, таким образом, по типу воспалительного асимметричного моноартрита и сопровождаются болью, суставным выпотом и локальным повышением температуры (потеплением) (Weisman M.H., 2010).

Инфицированные суставы на фоне КБ включают инфильтраты с провоспалительными субстанциями, а также нейтрофилы, моноциты. Поражение сустава также ассоциируется с гипертрофией синовиальной оболочки и тендинитом (Weisman M.H., 2010).

В основе патогенеза КБ-обусловленного артрита лежит диссеминирование возбудителя из кожи, то есть с места укуса клеща, непосредственно в сустав. Присутствие патогенного фактора запускает иммунные реакции локальной защиты с последующей инфильтрацией синовиальных тканей моноядерными клетками, в том числе макрофагами, Т- и В-клетками и плазматическими клетками. В результате иммуновоспалительного процесса в суставной полости скапливается синовиальная жидкость с большим количеством нейтрофилов, иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и белков системы комплемента, а также Borrelia-чувствительных антител. Все это, в конечном итоге, сопровождается нарастающим воспалением (Рисунок 34) (Steere A.C., Glickstein L., 2004).

Рисунок 34. Иммунные ответы, индуцируемые Borreliaburgdorferiв воспаленном суставе (Steere A.C., Glickstein L., 2004)

Терапевтические стратегии, применяемые в отношении пациентов с КБ, должны быть направлены на полную эрадикацию (уничтожение) возбудителя. При этом антибиотики составляют основу терапии пациентов с КБ. Тип назначаемого антибиотика в существенно степени зависит от стадии заболевания. Так, большинству пациентов с КБ на стадии ранней локализованной инфекцией в качестве антибиотика первой линии назначается доксициклин (перорально). Однако доксициклина, впрочем, как и другие тетрациклиновые антибиотики противопоказаны детям моложе 8 лет, а также женщинам в период беременности или лактации. Альтернативой доксициклину в этом случае может служить амоксициллин, цефуроксим и азитромицин.

В случаях наличия системных проявлений КБ (диссеминирование инфекции), в частности при неврологических, сердечно-сосудистых симптомах, а также артрита назначаются антибиотики для внутривенного введения, прежде всего цефтриаксон, а в качестве альтернативы цефотаксим или доксициклин. Длительность терапии составляет 1-4 недели (Wright WF, 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: