Сезонная заболеваемость клещевым боррелиозом. Стадии, клинические проявления и лечение клещевого боррелиоза

При популяционных исследованиях в эндемичных районах манифестный КБ либо положительные серологические тесты на наличие антител к его возбудителю - Borrelia burgdorferi sensu lato обнаружены у 3,5–16% населения. У здоровых жителей эндемичных районов формируется популяционный иммунитет к Borrelia burgdorferi sensu lato, в частности у лиц, проживающих в Иркутской области, серологически позитивная реакция отмечается в среднем с частотой 11,5% от общего числа жителей региона (Туник Т.В., 2012).

Таблица 36. Сезонная заболеваемость системным клещевым боррелиозом (по данным 1-го Инфекционного отделения ГБСМП за период 2000-2004 гг., г. Красноярск) (Миноранская Н.С., 2005)

Месяц	Годы					Всего, %
Месяц	2000	2001	2002	2003	2004	Всего, %
Апрель	1	-	1	2	2	1,2
Май	4	14	7	17	17	11,4
Июнь	12	20	20	27	27	20,5
Июль	14	26	23	25	28	22,5
Август	27	25	25	31	32	27,2
Сентябрь	8	4	3	17	25	11
Октябрь	-	1	4	13	14	6,2
Всего пациентов	66	90	83	132	145	71

В клинике выделяют три стадии развития КБ:

общеинфекционная стадия, или стадия ранней локализованной инфекции (локальных проявлений)
ранняя стадия диссеминирования инфекции
поздняя стадия, или стадия персистенции инфекции (хронический боррелиоз).

Поскольку болезнь Лайма индуцируется спирохетной инфекцией, переносимой иксодовыми клещами, то как правило первые клинически симптомы боррелиоза возникают в период с поздней весны и до лета, когда нимфы иксодовых клещей характеризуются максимальной активностью. Инкубационный период, то есть время с момента укуса клеща (инфицирования) до появления первых клинических симптомов, составляет от нескольких дней до нескольких недель. Поздние клинические признаки проявляются по прошествии дополнительных нескольких недель или нескольких месяцев, в частности нередко симптомы хронической инфекции регистрируются осенью или ранней зимой (3-6 мес после инфицирования) (Weisman M.H., 2010).

Типичными проявлением первой стадии инфекции является мигрирующая эритема, которая возникает в месте присасывания клеща и может иметь кольцевидный или сплошной характер. Кроме этого, на начальном этапе инфекция может протекать в безэритемной форме, когда типичная эритема отсутствует, но преобладают симптомы интоксикации.

Во вторую стадию инфекцииотмечаются поражения центральной (серозный менингит, менингоэнцефалит) и периферической нервной системы (парез лицевого нерва, нейропатии нервных стволов верхних и нижних конечностей),сердечно-сосудистой системы (миокардит, нарушение сердечного ритма и проводимости), опорно-двигательного аппарата (артралгии в крупных суставах), кожи (множественные эритемы, доброкачественная лимфоцитома кожи).

В третью стадию ЛБ дегенеративные изменения преобладают над воспалительными.Пациентов беспокоят симптомы энцефалопатии, признаки постмиокардитического кардиосклероза, артриты и артрозы крупных суставов (коленные, плечевые, локтевые, тазобедренные), проявления хронического атрофического акродерматита.

Постановка диагноза, как правило, проводится на основании эпидемиологических данных (факт присасывания клеща, пребывание в лесной местности в эндемичном регионе), клинических проявлений и результатов серологического исследования.

Наиболее сложным в клинической практике является период персистенции инфекции, так как у пациентов возможно длительное сохранение соматических и нейрокогнитивных симптомов. В данной ситуации в литературе мы можем столкнуться с двумя определениями данного состояния. Первое – «хронический» боррелиоз, второе – «постлаймский синдром» или последствия перенесенного КБ. Данный вопрос крайне важен, так как от него зависит тактика ведения пациентов и необходимость повторных пролонгированных курсов антибактериальных терапии (Любезнова О.Н., 2014).

Основные клинические признаки КБ в зависимости от стадии развития инфекции перечислены и проиллюстрированы далее ниже (Таблица 37 и Рисунок 33).

Таблица 37. Основные клинические признаки болезни Лайма (клещевого энцефалита) в зависимости от стадии развития инфекции (Weisman M.H., 2010) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Firestein G.S., 2008) (Hochberg M.C., Rheumatology, 2011)

Стадия ранней локализованной инфекции

Инкубационный период 3±30 дней после укуса клеща

Мигрирующая эритема (80%-90% пациентов)

Единичные повреждения кожи, ассоциирующиеся с повышением температуры, недомоганием, болями и тугоподвижностью в шее, артралгиями и миалгиями

Системные симптомы, перечисленные выше, при отсутствии мигрирующей эритемы возникают в летние месяцы

Боррелиозная лимфоцитома (редко и, как правило у пациентов в Европе)

Ранняя стадия диссеминирования инфекции

Симптомы возникают несколько недель или месяцев спустя после укуса клеща

Серьезное недомогание и утомляемость

Множественные мигрирующие эритемы с системными симптомами (как на ранней стадии)

Непродолжительные ревматические атаки

Мигрирующие полиартралгии, миалгии, боли в костях

Миозит

Остеомиелит

Панникулит (жировая гранулёма)

Кардит (<3% нелеченных пациентов)

Атриовентрикулярные блокады различной степени

Умеренный миоперикардит

Панкардит

Неврологическиесимптомы (<10% нелеченных пациентов)

Нейропатии краниальный нервов (прежде всего, паралич лицевого нерва)

Лимфоцитарный менингит

Радикулонейропатии (моторные и сенсорные)

Энцефаломиелит

Хорея

Мозжечковая атаксия

Регионарная или генерализованная лимфаденопатия

Спленомегалия

Конъюнктивит

Ирит

Хороидит

Панофтальмит

Геморрагия или отслоение сетчатки

Умеренные симптомы гепатита

Микроскопическая гематурия или протеинурия

Орхит (воспаление яичек)

Поздняя стадия, или стадия персистенции инфекции (хронический боррелиоз)

Симптомы возникают несколько месяцев или лет спустя после укуса клеща

Утомляемость

Артрит (<10% пациентов)

Длительные артритические атаки

Острый моноартикулярный или мигрирующий воспалительный артрит, как правило, коленного сустава

Хронический артрит, рефрактерный (устойчивый) к терапии антибиотиками (<10% пациентов с артритами)

Периферические энтезопатии

Периостит или подвывихи

Неврологические симптомы (редко): хронический энцефаломиелит, субтильная энцефалопатия, хроническая аксональная полирадикулопатия, периферические нейропатии

Кератит

Локализованные склеродермоподобные повреждения кожи

Атрофический хронический акродерматит, или симметричная атрофия кожи Фордайса (аcrodermatitischronicaatrophicans), как правило у пациентов в Европе

Фото. Клинические проявления болезни Лайма (клещевого боррелиоза)

Рисунок 33. Клинические проявления болезни Лайма (клещевого боррелиоза): единичные мигрирующие эритемы (А, В, С), единичные мигрирующие эритемы по типу «бычий глаз» (Bull’s-eye) (D, F, G) и моноартрит коленного сустава (H)(Weisman M.H., 2010)

Пациенты с КБ часто сообщают об артритических атаках с вовлечением одного из крупных суставов, в частности коленного, реже плечевого, голеностопного, локтевого и др. суставов. Артриты на фоне КБ протекают, таким образом, по типу воспалительного асимметричного моноартрита и сопровождаются болью, суставным выпотом и локальным повышением температуры (потеплением) (Weisman M.H., 2010).

Инфицированные суставы на фоне КБ включают инфильтраты с провоспалительными субстанциями, а также нейтрофилы, моноциты. Поражение сустава также ассоциируется с гипертрофией синовиальной оболочки и тендинитом (Weisman M.H., 2010).

В основе патогенеза КБ-обусловленного артрита лежит диссеминирование возбудителя из кожи, то есть с места укуса клеща, непосредственно в сустав. Присутствие патогенного фактора запускает иммунные реакции локальной защиты с последующей инфильтрацией синовиальных тканей моноядерными клетками, в том числе макрофагами, Т- и В-клетками и плазматическими клетками. В результате иммуновоспалительного процесса в суставной полости скапливается синовиальная жидкость с большим количеством нейтрофилов, иммунных комплексов, провоспалительных цитокинов и белков системы комплемента, а также Borrelia-чувствительных антител. Все это, в конечном итоге, сопровождается нарастающим воспалением (Рисунок 34) (Steere A.C., Glickstein L., 2004).

Иммунные ответы, индуцируемые Borreliaburgdorferi в воспаленном суставе

Рисунок 34. Иммунные ответы, индуцируемые Borreliaburgdorferiв воспаленном суставе (Steere A.C., Glickstein L., 2004)

Терапевтические стратегии, применяемые в отношении пациентов с КБ, должны быть направлены на полную эрадикацию (уничтожение) возбудителя. При этом антибиотики составляют основу терапии пациентов с КБ. Тип назначаемого антибиотика в существенно степени зависит от стадии заболевания. Так, большинству пациентов с КБ на стадии ранней локализованной инфекцией в качестве антибиотика первой линии назначается доксициклин (перорально). Однако доксициклина, впрочем, как и другие тетрациклиновые антибиотики противопоказаны детям моложе 8 лет, а также женщинам в период беременности или лактации. Альтернативой доксициклину в этом случае может служить амоксициллин, цефуроксим и азитромицин.

В случаях наличия системных проявлений КБ (диссеминирование инфекции), в частности при неврологических, сердечно-сосудистых симптомах, а также артрита назначаются антибиотики для внутривенного введения, прежде всего цефтриаксон, а в качестве альтернативы цефотаксим или доксициклин. Длительность терапии составляет 1-4 недели (Wright WF, 2012).

‹‹ Предыдущая Следующая ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Коллекция диссертаций по медицине с отличной статистикой

Анонсы лекций, семинаров

Стимуляционная электронейромиография

Новый подход к диагностике преимущественно сенсорной

Роль полиморфизма гена IL1&amp;#946; в развитии поли

Диагностика и дифференциальная диагностика полиневропатии

Передачи и статьи о лекарствах

Видеоматериалы по анатомии в высоком качестве