Отечественная классификация ревматоидного артрита

Эксперты рабочей группы, предложившие новые критерии РА критериев ACR/EULAR (2010 г.), обращают внимание на то, что позиционируют их как «классификационные», а не «диагностические» критерии. Основной целью их создания было выделить из популяции пациентов с недифференцированным артритом подгруппу с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного РА (Aletaha D., 2010). Эти пациенты могут получить наибольшую пользу от раннего назначения базисных антиревматических средств. Новые критерии могут использоваться с диагностической целью и быть востребованы для обоснования тех или иных назначений. Однако принятие данных критериев, как и любых других классификационных критериев, не ограничивает возможностей врача устанавливать диагноз, особенно в случаях необычных проявлений заболевания, у пациентов, формально не соответствующих критериям, либо с помощью методик, не включенных в критерии.

На сегодняшний день классификационные критерии ACR/EULAR являются единственным способом, позволяющим установить достоверный диагноз РА, поэтому их использование необходимо как для научных (клинических) исследований, так и для повседневной клинической практики. Конечно, стандартизованная методика диагностики не позволяет идентифицировать все возможные варианты РА, которые встречаются в практической работе (Каратеев Д.Е., 2011).

Эксперты EULAR считают, что базисная антиревматическая терапия может быть назначена и без формального подтверждения диагноза (Combe B., 2007). Достаточным основанием для применения таких медикаментов является угроза развития стойкого и/или эрозивного артрита. Признаками такой угрозы являются наличие припухших и болезненных суставов, повышение СОЭ, уровня С-реактивного протеина, RF-фактора, АЦЦП. Если картина заболевания не соответствует критериям, но имеются признаки, позволяющие говорить об угрозе развития стойкого и/или эрозивного артрита, то, согласно отечественной классификации РА, больному может быть установлен диагноз вероятного РА (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). В тех случаях, когда больной соответствует классификационным критериям ACR/EULAR, устанавливается диагноз РА серопозитивного или РА серонегативного (Каратеев Д.Е., 2011).

Общей характеристикой всех предложенных методов классификации/диагностики РА является то, что в них не учтена такая важная категория, как осложнения заболевания. А ведь такие проявления, как туннельные синдромы (например, синдром карпального канала), аваскулярные (ишемические) некрозы костей, подвывих ватлантоаксиальном суставе, развитие вторичного амилоидоза, нередко определяют тяжесть состояния и тактикутерапии пациента. Среди потенциальных осложнений необходимо отметить также большую роль сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, ускоренное развитие атеросклероза (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

Проект новой отечественной классификации был разработан коллективом ГУ Института ревматологии РАМН. Данный проект рассматривался на протяжении нескольких лет ведущими ревматологами страны и являлся предметом длительных дискуссий. В конечном итоге, отечественная «Классификация ревматоидного артрита» была принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г. (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). Новая классификация состоит из 8 основных рубрик, позволяющих дать развернутую и в то же время достаточно компактную характеристику состояния пациента с РА (Таблица 10). Для удобства использования Классификация РА 2007 г. дополнена комментариями (Таблица 11).

Таблица 10 . Отечественная Классификация ревматоидного артрита (одобрена на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

1.Основной диагноз	5.Инструментальная характеристика
Ревматоидный артрит серопозитивный (М05.8) Ревматоидный артрит серонегативный (М06.0) Особые клинические формы ревматоидного артрита: - Синдром Фелти (М05.0) - Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых(М06Л) Ревматоидный артрит вероятный (М05.9,М06.4, М06.9)	Наличие эрозий (с использованием рентгенографии, возможно МРТ, УЗИ): - Неэрозивный - Эрозивный Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру, модификация): I- околосуставной остеопороз II — остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные эрозии III — признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подвывихи в суставах IV — признаки предыдущей стадии + костный анкилоз
2.Клиническая стадия	6.Дополнительная иммунологическая характеристика — антицитруллиновые антитела
Очень ранняя стадия: длительность болезни< 6 мес Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес-1 год Развернутая стадия: длительность болезни >1года при наличии типичной симптоматики РА Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более + выраженная деструкции мелких (III-IV рентгенологическая стадия) и крупных суставов, наличие осложнений	АЦЦП — позитивный АЦЦП — негативный
3.Активность болезни	7.Функциональный класс⁵
0 = ремиссия (DAS28 < 2,6) 1 = низкая (2,6< DAS28 <3,2) 2 = средняя (DAS28 3,2 - 5,1) 3 = высокая (DAS28 > 5,1)	I - полностью сохранены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность II - сохранены: самообслуживание, профессиональная деятельность, ограничена: непрофессиональная деятельность III - сохранено: самообслуживание, ограничены: непрофессиональная и профессиональная деятельность IV - ограничены: самообслуживание, непрофессиональная и профессиональная деятельность
4.Внесуставные (системные) проявления	8.Осложнения
1. ревматоидные узелки 2. кожный васкулит (язвенно-некротическийваскулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедоангиит) 3. васкулит других органов 4. нейропатия (мононеврит, полинейропатия) 5. плеврит (сухой, выпотной), перикардит(сухой, выпотной) 6. синдром Шегрена 7. поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)	1. вторичный системный амилоидоз 2. вторичный артроз 3. остеопороз (системный) 4. остеонекроз 5. туннельные синдромы (синдром карпального канала, синдромы сдавления локтевого, большеберцового нервов) 6. подвывих в атлантоаксиальном суставе, в том числе с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника 7. атеросклероз

Таблица 11 . Комментарии к отечественной Классификации ревматоидного артрита (2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

1.К разделу «Основной диагноз»	5.К разделу «Инструментальная характеристика»
Серопозитивность и серонегативность определяются по тесту на ревматоидный фактор, который должен быть проведен с использованием достоверного количественного или полуколичественного теста (латекс-тест, иммуноферментный метод, иммунонефелометрический метод)	Развернутаяхарактеристика рентгенологических стадий (по снимкам суставов кистей и стоп): 1 стадия. Небольшой околосуставной остеопороз. единичные кистовидные просветления костной ткани. Незначительное сужение суставных щелей в отдельных суставах. 2 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Единичные эрозии суставных поверхностей (1-4). Небольшие деформации костей. 3 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии суставных поверхностей (5 и более). Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. 4 стадия. Умеренный (выраженный) околосуставной (распространённый) остеопороз. Множественные кистовидные просветления костной ткани. Сужение суставных щелей. Множественные эрозии костей и суставных поверхностей. Множественные выраженные деформации костей. Подвывихи и вывихи суставов. Единичные (множественные) костные анкилозы. Субхондральный остеосклероз. Остеофиты на краях суставных поверхностей
2.К разделу «Клиническая стадия»	6.К разделу «Дополнительная иммунологическая характеристика - антицитруллиновые антитела»
-	-
3.К разделу «Активность болезни»	7.К разделу «Функциональный класс»
а) В качестве базового метода оценки активности рекомендуется применять индекс DAS28. б) Допустимо использование других методов подсчета активности, для которых доказана хорошая сопоставимость с DAS28	Самообслуживание: одевание, принятие пищи,уход за собой и т.д. Непрофессиональная деятельность: элементы отдыха, досуга, занятия спортом и др. с учетом половых и возрастных предпочтений. Профессиональная деятельность: работа, учеба, ведение домашнего хозяйства (для домработников)
4.К разделу «Внесуставные (системные) проявления»	8.К разделу «Осложнения»
-	-