Лекарственные препараты для лечения анкилозирующего спондилита (болезни Бехтерева)

Лекарственные средства, активно используемые и рекомендуемые для лечения АС:

• Анальгетики
• НПВС
• ГКС
• DMARD
• Ингибиторы TNF.

НПВС являются препаратами первой линии у больных АС и назначаются сразу после установления диагноза, независимо от стадии болезни и выраженности клинической симптоматики. У пациентов с персистирующей активностью АС терапия НПВС должна быть длительной, поскольку длительный непрерывный прием НПВС замедляет прогрессирование болезни. Основной целью назначения НПВС является устранение воспаления и связанной с ним боли, что достигается обычно в течение 1–2 нед. Следует отметить, что эффект замедления прогрессирования костной пролиферации при АС, по-видимому, не зависит от активности болезни. Поэтому НПВС желательно назначать для постоянного применения, снижая дозу при достижении клинического эффекта, но, не отменяя препарат полностью. Даже при хорошем клиническом эффекте терапии ингибиторами TNF-?., при достижении полной или частичной клинической ремиссии, не следует полностью отменять НПВС, нужно сохранить небольшую поддерживающую дозу для замедления костной пролиферации.

Анальгетики, такие как парацетамол и трамадол, могут быть использованы дополнительно для краткосрочного лечения АС, особенно в тех случаях, когда терапия боли при помощи НПВС неэффективна, противопоказана и/или плохо переносится. Следует отметить, что по данному классу лекарственных препаратов практически не имеется исследований и, соответственно, отсутствует доказательная база по их применению при АС. Возможность их использования основывается на мнении авторов рекомендаций ASAS и отечественных специалистов.

В настоящее время считается, что при выраженной боли у пациентов с АС опиоидные анальгетики, как и при других хронических заболеваниях, могут быть использованы в качестве альтернативы НПВС или дополнительного обезболивания, однако при АС они слабее влияют на боль, чем НПВС. Анальгетики могут быть эффективны в поздней стадии АС, так как боль у этих больных может быть вызвана не только воспалением (Эрдес Ш.Ф., 2013).

Системное применение ГКС (в таблетках) как при аксиальной форме АС, так и при наличии артрита периферических суставов или энтезита не рекомендуется по причине их низкой эффективности или полной неэффективности. С другой стороны, высокие дозы ГКС в таблетках эффективны, но такое лечение имеет и высокий риск развития неблагоприятных реакций. Локальное введение ГКС можно использовать при периферическом артрите, сакроилиите и энтезите. Местное лечение ГКС высокоэффективно при остром переднем увеите. У больных с высокой активностью заболевания и недостаточным эффектом НПВС можно использовать внутривенное введение высоких доз ГКС (1000–1500 мг) в течение 1–3 дней («пульс-терапия») (Эрдес Ш.Ф., 2013).

Локальное введение ГКС (в суставы, энтезисы) может быть использовано для достижения быстрого местного противовоспалительного эффекта при отсутствии противопоказаний к проведению данного вида терапии, однако их эффект также часто очень краткосрочен. Из-за сложности доступа введение ГКС в область крестцово-подвздошных суставов должно проводиться под контролем ультразвукового исследования. Данные, полученные отечественными авторами, показывают, что внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона в течение 3 дней в суммарной дозе 1000–1500 мг может вызвать существенное уменьшение всех клинических проявлений заболевания (длительность утренней скованности, боль и т.д.) с продолжительностью эффекта от 2 нед до 1 года. Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьезные нежелательные явления редки (Эрдес Ш.Ф., 2013).

Для лечения аксиального варианта АС не рекомендуется назначение DMARD, таких как сульфасалазин, метотрексат или лефлуномид, поскольку в контролируемых исследованиях не подтверждена их эффективность.Сульфасалзин может применяться для лечения пациентов с периферическим артритом. Больным с персистирующей высокой активностью АС необходимо назначение ингибиторов ФНО-? (Иванова М., 2014).

У пациентов с периферическим артритом рекомендуется терапия сульфасалазином (в дозе до 3 г в сутки) длительностью не менее 3 мес. Данные об эффективности метотрексата при АС ограниченны, и не существует рекомендаций, основанных на доказательной базе.

Эффективность всех ингибиторов TNF по отношению к основным проявлениям болезни (спондилит, артрит, энтезит) практически одинакова. При аксиальном варианте АС ингибиторов TNF-?.необязательно сочетаются с назначением DMARD.

При назначении ингибиторов TNF.следует учитывать наличие внеаксиальных и внескелетных проявлений,вероятность развития нежелательных реакций и предпочтительныйспособ введения препарата.При потере эффективности одного из ингибиторов TNF.(вторичная неэффективность) целесообразно назначение другого препарата другого ингибитора TNF..При достижении длительной клинической ремиссии рекомендуется не уменьшать дозу данного ингибитораTNF, а увеличивать интервал между его введениями.Терапия, начатая на ранних стадиях болезни, эффективнее, чем начатая на поздних.Длительная терапия ингибиторами TNF-?ассоциируется с замедлением прогрессирования АС и позволяет остановить прогрессирование деструкции тазобедренных суставов, обусловленной кокситом.

В настоящее время практически нет альтернативы ингибиторам TNF среди всего спектра биологических ЛС при лечении пациентов с АС. Имеется положительный отечественный опыт применения ритуксимаба среди больных АС, который показывает, что данная терапия может быть альтернативой ингибиторам TNFпри невозможности их применения, особенно у пациентов с периферическим артритом и высокой лабораторной активностью (Эрдес Ш.Ф., 2013).

Среди нефармакологических методов лечения АС основное место должны занимать образование пациентов (школы пациентов) и регулярные физические упражнения (ЛФК).

ЛФК больной должен заниматься постоянно, однако если она проводится в группах, под наблюдением инструктора, ее эффективность несколько выше, чем в домашних условиях. Эффективность других нефармакологических методов лечения АС, таких как физиотерапия (разные виды электро- и фонофореза, лазеротерапии и т. п.), массаж, акупунктура и др., имеет слабую доказательную базу, поэтому в настоящее время они не рассматриваются в качестве официально рекомендуемых терапевтических средств.

ЛФК должна быть обязательным компонентом всех терапевтических программ у больных АС, так как ее роль в сохранении функционального статуса у данной категории больных хорошо доказана. Пациенты, регулярно занимающиеся физкультурой, длительно сохраняют относительно хорошее функциональное состояние опорно-двигательного аппарата и способность работать, несмотря на продвинутые стадии заболевания. Независимо от самочувствия, пациентам каждое утро следует начинать с лечебной гимнастики. ЛФК нужна и в тех случаях, когда подвижность позвоночника уже резко ограничена и нет надежды на ее полное восстановление. Она значительно улучшает вентиляцию легких, которая снижается из-за поражения реберно-позвоночных и реберно-грудинных сочленений. Недостаточная вентиляция легких благоприятствует развитию их патологии.

В России при лечении АС широко используются различные виды физиопроцедур – электрофорез с солями лития или кальция, нафталанотерапия, грязелечение, криотерапия, магнито- и лазеротерапия, фонофорез с гидрокортизоном, радоновые ванны и др. Однако эффективность всех этих методов имеет очень низкую доказательную базу, поэтому рекомендовать их официально не представляется возможным. Использование физиотерапии в реальной клинической практике оправдывает только получаемый психологический эффект (эффект плацебо) при практическом отсутствии нежелательных реакций (Эрдес Ш.Ф., 2013)

Хирургическое лечение у больных АС ориентировано на коррекцию осложнений заболевания или НР терапии и показано при развитии выраженных деформаций позвоночника, переломах позвонков, стенозе позвоночного канала и поражении суставов (в первую очередь, тазобедренных), а также сердца (Эрдес Ш.Ф., 2013).

АС является потенциально опасным инвалидизирующим заболеванием, имеющим разнообразные клинические проявления, требующим мультидисциплинарного терапевтического подхода, который должен координировать ревматолог. Оптимальное ведение пациента с АС требует комбинации нефармакологических и фармакологических методов лечения. Следует отметить, что лечение пациентов с АС должно быть персонифицировано согласно имеющимся на момент осмотра клиническим проявлениям болезни (поражения осевого скелета, периферических суставов, энтезисов и других органов и тканей, в том числе глаз, кожи, кишечника, сердца, почек и т. д.), их выраженности и наличия факторов неблагоприятного прогноза, а также общегоклинического статуса (пол, возраст, коморбидность, проводимая сопутствующая терапия, психосоциальные факторы, экономический статус) (Эрдес Ш.Ф., 2013)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: