Хирургические методы лечения ревматоидного артрита. Операции на суставах.

Хирургические методы лечения пациентов с РА используются с  целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов.

В зависимости от стадии заболевания и, особенно, от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются:

• раннее, или профилактическое, хирургическое лечение;
• восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение.

Ранее хирургическое лечение включает оперативные вмешательства типа синовэктомии (СЭ) и теносиновэктомии, при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище (иногда с дебридментом⁶²) соответственно. Как отечественные, так и зарубежные авторы едины во мнении, что при неэффективности консервативного лечения боль и интермиттирующий синовит, а также ограничение движений, затрудняющее самообслуживание являются основными показаниями для ранних профилактических хирургических вмешательств.

Осложнения, связанные с такими вмешательствами, немногочисленны, они сводятся к единичным случаям развития поверхностной инфекции и ожогов кожи. Неврологические нарушения после операции представлены невропатией нервов, которая встречается редко и проходит через несколько месяцев после операции и редко требует повторного хирургического вмешательства. Нестабильность – другое важное осложнение после синовэктомии с дебридментом. Относительно часто отмечается скрытая нестабильность.

Длительная послеоперационная реабилитация, а также травматичность операции, выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде – существенный недостаток открытой СЭ. С развитием малоинвазивной хирургии появилась возможность выполнять артроскопические операции на ЛС, в том числе СЭ. Авторы указывали на незначительный болевой синдром после операции, раннюю реабилитацию, а также чрезвычайно низкий уровень осложнений (0,56% случаев развития инфекции).

Показаниями к артроскопической СЭ являются боль, не поддающаяся медикаментозной терапии, персистирующий синовит в течение 6 мес, неэффективность внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов (ГК), ранняя клинико-рентгенологическая стадия (I, II по Mayo). Однако более поздние исследования показали эффективность операции (длительность наблюдения 37 мес) и на поздних (III, IV) стадиях болезни. Среднее время возникновения синовита после артроскопической операции 8 лет, после открытой – 9 лет. Авторы сделали вывод, что артроскопическая СЭ ЛС является эффективным методом хирургического лечения, что подтверждают отдаленные положительные результаты. Они считают, что ее следует проводить пациентам на ранних стадиях заболевания (I, II) с объемом движений ?90°.

В нескольких миллиметрах от капсулы сустава и артроскопических порталов проходят крупные нервы верхней конечности: лучевой, локтевой, медиальный кожный нерв предплечья, задний межкостный нерв, а выполнение артроскопии требует хорошего знания анатомии ЛС. При изучении результатов 473 артроскопий ЛС обнаружено, что более чем в 5% случаев возникают невропатические осложнения, что, однако, не влияет на отдаленные результаты операции. Инфекционные осложнения после артроскопической СЭ встречаются довольно редко.

Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях РА, в т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивно-репаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии.

Часто эффективной операцией при артрите межфаланговых суставов на различных стадиях РА является артродез, т.е. создание анкилоза сустава. Артродез показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом.

Идеальным хирургическим методом лечения артрита пястно-фалангового сустава, позволяющим купировать боль, восстановить двигательную функцию и стабильность оперированных суставов, а при возникновении осложнений провести повторное хирургическое вмешательства, является артропластика.

В хирургической практике также широко используются такие методы, как резекционная артропластика и эндопротезирование с использованием имплантатов, изготовленных из пластических материалов (Осмоналиев И.Ж., 2014)(Роскидайло А.А., 2012) (Кавалерский Г.М., 2009). Несмотря на успехи, достигнутые в процессе совершенствования конструкций протезов и оперативной техники, количество осложнений после эндопротезированияостается значительным. Поскольку кожа, подкожная клетчатка и фасция контактируют с компонентами эндопротеза, одним из наиболее серьезных осложнений являются послеоперационные нагноения, которые, по данным разных авторов, встречаются в 1,9–9% случаев.

Другим возможным осложнением тотального эндопротезирования являются переломы компонентов, которые происходят вследствие ряда причин, в том числе из-за: формыкомпонентов протеза, снижающей жесткость конструкции; повышенных нагрузок; наличия остеопороза. По данным некоторых зарубежных авторов, выполнившихдесятки операций тотального эндопротезирования локтевого сустава, в 39% случаев отмечались такие послеоперационные осложнения, как смещение и расшатывание ножек протеза, сепсис и невриты нервов (Роскидайло А.А., 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: