Диагностика и лечение системной красной волчанки

По данным зарубежных авторов уже через 5 лет от начала заболевания у 54% пациентов наблюдается появление необратимых органных повреждений. Среди необратимых органных поражений у пациентов СКВ спустя 7 лет от началазаболевания на первое место выходит поражение опорно-двигательного аппарата (25,2%), за ним следуют нейропсихические нарушения (15%), нарушение функции почек (12%) и сердечно-сосудистой системы (10%), а также высокая частота ожирения, синдрома Иценко–Кушинга и диабета через 10 лет от начала терапии. В связи с последним фактом, существует предположение о том, что немаловажную патогенетическую роль в развитии необратимых повреждений может играть и ГКС (Асеева Е.А. А. В., 2013).

За последние 50 лет прогноз у пациентов с СКВ существенно улучшился. Если в 1950 г. 4-летняя выживаемость пациентов с СКВ составляла 50%, то в настоящее время свыше 85% пациентов живут 15 лет и более. Для лечения СКВ используется весь арсенал применяемых в ревматологии лекарственных средств, включая НПВС, ГКС, аминохинолиновые производные, цитотоксические препараты (циклофосфамид, азатиоприн), иммуномодулирующие агенты (микофенолата мофетил, ММФ), экстракорпоральные методы очищения крови и др. Однако большинство из них не получили официального одобрения регулирующих органов и используются при СКВ по незарегистрированным (off-label) показаниям (Насонов Е.Л., Соловьев С.К., 2014).

Традиционные препараты в лечении СКВ – ГКС, гидроксихлорохин и иммуносупрессоры (цитотоксики). Они обладают достаточной эффективностью и, что немаловажно, сравнительно низкой стоимостью.

Основным методом лечения системной красной волчанки являются ГКС, которые успешно применяются уже более 60 лет. Несмотря на такой длительный период, их использование больше сравнимо с искусством, чем с наукой. До сих пор не стандартизованы дозы, методы введения и длительность приема в зависимости от клинических проявлений СКВ, схемы снижения после достижения терапевтического эффекта, открыт вопрос о возможности полной отмены в периодстойкой ремиссии заболевания.

Европейскими ревматологами предложен следующий алгоритм терапии ГКС (преднизолон):

Всем пациентам с СКВ должна проводиться адекватная терапия в период воспаления до достижения ремиссии. Целесообразно назначение средних и высокихдоз ГКС на 2–3 мес, прием низких доз в межприступный период.
Пациенты, получающие ГКС, должны профилактически принимать препараты кальция и витамина D, при верификации диагноза остеопороза – бисфосфонаты.
Полный отказ от приема ГКС может привести к обострению заболевания, которое вновь потребует назначения средних или высоких доз ГКС в сочетании с цитотоксиками, формированию необратимых изменений во многих органах и системах, поэтому следует постоянно, неопределенно долго принимать низкие дозы ГК (5–7,5 мг/сут) в период ремиссии СКВ.
Гидроксихлорохин зарекомендовал себя как препарат, снижающий общую активность СКВ, частоту обострений СКВ и тромботических осложнений, дозу ГКС, предотвращающий развитие хронической почечной недостаточности у пациентов с СН, обладающий протективным действием на углеводный и липидный обмен. Он безопасен в период беременности и лактации. Побочные эффекты: диспепсия, пигментация кожи голеней, ретинопатия. Всем пациентам с СКВ, независимо от степени активности заболевания, должен назначаться гидроксихлорохин.
Для лечения системной красной волчанки применяют следующие иммуносупрессанты: циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, а также такролимус. Основными препятствиями для назначения этих препаратов всегда считались высокий риск инфекций, малигнизации и неблагоприятное воздействие на фертильность. В последние годы накоплен достаточный массив данных исследований, позволяющий свести к минимуму перечисленные риски. Принятые сейчас схемы введения иммуносупрессантов (например, EUROLUPUS) ассоциированы с низким риском развития инфекций и малигнизации. Циклофосфамид может вызывать раннюю менопаузу и бесплодие при определенных условиях: возраст >30–35 лет и кумулятивная доза >10–12 г. Иммуносупрессоры противопоказаны в период беременности и лактации.
Раннее назначение иммуносупрессантов в сочетании с ГКС при высокой активности СКВ. Терапию необходимо начинать с индукционнойфазы. В этот период помимо назначения ГКС перорально используется пульс-терапия ГКС, циклофосфамид или ММФ в течение 3–6 мес, после чего показан прием ММФ или азатиоприна в сочетании с ГКС в поддерживающей фазе в течение минимум 3 лет. Кумулятивная доза циклофосфамида не должна превышать 10 г.
Следует проводить замену циклофосфамида, метотрексата и ММФ на азатиоприн за 3–6 мес допланируемой беременности.
Терапия ритуксимабом показана при неэффективности традиционной терапии, режим введения по 1000 мг. в/в дважды с интервалом в 2 нед.
Показания к применению других генно-инженерных биологических препаратов, оценка их эффективности, переносимости, взаимодействия с традиционными препаратами требуют проведения тщательно клинических исследований (Панафидина Т.А., 2014).
Диагноз СКВ должен основываться наналичии клинических проявлений заболевания и данных лабораторного обследования. Для подтверждения диагноза требуется не менее 4 из 11 критериев, предложенных ACR, 1997 (Рисунок 37)(Асеева Е.А., 2013).

Диагностические критерии системной красной волчанки

Рисунок 37. Диагностические критерии СКВ (ACR, 1997)(Асеева Е.А., 2013)

Негативное влияние на выживаемость в популяции пациентов с СКВ оказывают мужской пол, принадлежность к незащищенным социальным группам, низкий уровень дохода, отсутствие образования и проживание в сельской местности. Основными причинами смерти при СКВ являются развитие нефрита, кардиоваскулярные осложнения (атеросклероз) и инфекции. Так, у 50–80% пациентовс СКВ выявляются признаки активности заболевания и/или частые обострения, около 30% вынуждены прекратить работу, у 10–30% наличие IV класса волчаночного нефрита (диффузно-пролиферативный) увеличивает риск развития терминальной почечной недостаточности с последующим переводом на гемодиализ.

Среди нерешенных проблем – развитие необратимых повреждений органов в первые 5–6 лет после начала СКВ, что обусловлено как ее течением, так и побочными эффектами терапии, в первую очередь длительным применением высоких и средних доз ГКС и цитотоксических агентов. Еще одной проблемой при СКВ является высокая стоимость лечения и мониторинга пациентов. Так, по данным некоторых авторов в 2011 г. прямые годовые расходы на лечение пациента с СКВ в США оценивались в среднем 13 735–20 926 долларов (Асеева Е.А., 2013).