Мультидисциплинарная терапия (реабилитация)

• Эффективность
• Безопасность

При острых болевых синдромах, симптомокомплекс, как правило, ассоциирован с хорошо диагностируемыми органическими причинами. Так, даже в случаях острых болей в спине, происходящих по причине повреждений костного аппарата, суставов, связок или повреждения спинальных нервов, эти повреждения могут быть в большинстве случаев идентифицированы в процессе физикального осмотра пациента или в процессе диагностической визуализации. При этом, очевидно, что после идентификации и устранения этих повреждений (причин боли), будет достигнуто эффективное устранение боли или ее контроль. В то же время при хронических болях, в том числе при неспецифических болях в спине их этиология остается в высшей степени неясной.

Существует предположение, что потенциальные причины таких болей могут варьировать от присутствия персистентного повреждения скелетно-мышечных тканей и/или иннервирующих их нервных корешков/волокон, центральной спинальной сенситизации, нарушения баланса антиалгогенных и алгогенных медиаторов и мн.др. Неспецифические боли в спине могут быть вызваны психологическими и/или социальными/профессиональными причинами. Более того, сам процесс трансдукции и формирования хронической боли мультифакториален. Именно по этим перечисленным выше причинам индивидуальные терапевтические модальности, в том числе фармакотерапия, физиотерапия, мануальная терапия или физические упражнения далеко не всегда оказываются эффективными в терапии пациентов с хроническими болевыми синдромами. Неадекватное понимание комплексной природы хронической боли среди специалистов и/или пациентов могут также лежать в основе неэффективности терапевтических модальностей  (Chen J.J., 2006).

В случаях наличия хронической симптоматики терапия должна фокусироваться на улучшении общей физической активности пациентов,  несмотря на наличие болевого синдрома, а также на стимулировании активного участия пациента в социальной и профессиональной сфере. Причем подобные цели терапии имеют преференциальное значение в сравнении с простым купированием боли. С учетом этих аргументов при наличии субхронических и хронических болей в спине лечение пациентов, прежде всего, должно базироваться на программах наиболее эффективных физических упражнений с целью улучшения их функционального статуса, а также на применении когнитивно-поведенческих методов, направленных на ускорение возвращения его к профессиональной деятельности и социальной активности (Bachmann S., Oesch P., 2013) (Artner J., 2012). Таким образом, терапия хронической боли, в том числе спинальной локализации теоретически основывается на мультидисциплинарном подходе с активным участием специалистов из различных областей медицины, в частности психологов, физиотерапевтов, врачей общей практики, специалистов в области профессиональной медицины, анестезиологов и др. (Momsen A.-M., 2012).

В тоже время отмечающиеся в последние годы тенденции к модернизации здравоохранения, включающие сокращение количества клиник/стационаров и числа койко-мест, а также уменьшение числа дней нетрудоспособности пациентов смещают баланс проблемы терапии хронических болей из области собственно терапевтической медицины в пользу реабилитационной медицины (Momsen A.-M., 2012) (Chen J.J., 2006). В связи с этим концепция мультимодального подхода к «лечению» пациентов с хроническими болями в спине в настоящее время постепенно трансформируется в «мультидисциплинарную реабилитацию».

Согласно определению ВОЗ реабилитация – это использование всех доступных средств и/или методов, позволяющих максимально сократить воздействие факторов нетрудоспособности и ухудшения состояния здоровья, а также способствующие достижению людьми с ограничениями (нетрудоспособностью) оптимальной социальной интеграции (Gutenbrunner С., 2007). Таким образом, адекватная реабилитация должна включать в себя 3 фундаментальных аспекта: рассмотрение всех без исключения аспектов качества жизни человека, рассмотрение индивидуума (пациента) как первичную цель реабилитационного процесса и обеспечение непрерывности и тесной взаимосвязи всех интервенционных методов (Momsen A.-M., 2012). В настоящее время все современные мультидисциплинарные методы реабилитации пациентов с хроническими болями основаны на мультифакториальной биопсихосоциальной модели боли, в том смысле, что в ее этиологии задействованы физические, психологические, социальные и профессиональные факторы (Waddell G., 1987).

более специалистов с различными практическими профессиональными навыками, фокусирующих свое внимание на улучшение специфических параметров болевого синдрома (McIntosh G., Hall H., 2008). В различных странах мира предлагаемые программы мультидисциплинарной реабилитации пациентов с хроническими болями в спине могут существенно варьировать, а их содержание и эффективность являются дискуссионными (Guzmán J., 2001).

Эффективность

Miller J. и соавт. провели анализ публикаций за период до июля 2009 г. с результатами 17 рандомизированных, контролируемых исследований (29% из них высокого качества с низким риском ошибки) с целью получить более однозначные данные относительно эффективности мультимодального подхода (мануальная терапия+физические упражнения) в снижении интенсивности боли, улучшении функционального статуса и снижении нетрудоспособности, улучшении качества жизни и общего состояния здоровья взрослых пациентов с шейными болями с или без сопутствующих головных болей или радикулопатии. Так, авторы идентифицировали слабые доказательства клинически значимого влияния терапии на интенсивность боли в течение последующего длительного периода наблюдения (SMD -0,87, ДИ95% -1,69- -0,06), функциональный статус/нетрудоспособность в сравнении с отсутствием терапии.

При этом в краткосрочном периоде убедительно подтверждена значительно большая эффективность мультимодальной терапии в устранении боли (-0,50, ДИ95% -0,76- -0,24) в сравнении с монотерапией физическими упражнениями, однако в рамках продолжительного наблюдения не было выявлено из различий в отношении пациентов с болью различной продолжительности с/без головных болей (строгие доказательства). Получены умеренные доказательства эффективности мультимодальной терапии в редуцировании боли и улучшении качества жизни в сравнении с мануальной терапией в популяции пациентов с хроническими шейными болями. В тоже время доказательства относительно эффектов мультимодального подхода в терапии шейных радикулопатий остаются спорными (Miller J., 2010).

Проведя мета-анализ результатов 19 клинических исследований (37% из них высокого качества с низким риском ошибки) за период до июля 2009 г., D'Sylva J. и соавт. получили умеренные доказательства, указывающие на эффективность комбинирования мобилизации, манипулятивных техник и методов воздействия на мягкие ткани в снижении интенсивности боли и повышении удовлетворенности пациентов в терапии в сравнении с коротковолновой диатермией, а также относительно того, что эта комбинация в сочетании с рекомендациями и физическими упражнениями приводит к более существенному повышению переносимости боли и удовлетворенности лечением среди пациентов с острой шейной болью в сравнении с терапией, основанной только на рекомендациях и физических упражнениях.

Менее убедительные доказательства получены относительно клинически значимой эффективности мобилизации, манипулятивных техник в устранении боли (SMD -0,34, ДИ95% -0,71-0,03) и улучшении функций у пациентов с хроническими цервикогенными головными болями в сравнении с контролем в период последующего наблюдения средней и большой продолжительности, а также отсутствие статистически значимых различий эффективности этих методов в комбинации с различными типами физическо-терапевтическими модальностями (D'Sylva J., et al., 2010).

Badke M.B. и Boissonnault W.G. с целью оценить эффекты индивидуализированных программ реабилитации пациентов с острыми, подострыми или хроническими болями в пояснице на продолжительность симптомов, функциональные исходы, интенсивность боли и восстановление пациентов, а также их вариабельность в зависимости от различных факторов провели ретроспективный анализ клинических случаев с участием 130 пациентов, получавших физиолечение в период с июня 2003 по ноябрь 2004 гг.

Реабилитационные программы разрабатывались индивидуально для каждого пациента на основе клинического диагноза и включали следующие компоненты: мобилизация/манипуляции, упражнения на развитие гибкости, упражнения на укрепление мышц, физические упражнения на выносливость, массаж и модальности с использованием тепла и холода. Так, в группе пациентов с хроническими болями в пояснице (более 6 мес.) отмечалось меньше случаев улучшения функциональных исходов в сравнении с пациентами с продолжительностью симптомов менее 1 мес. Не было выявлено различий между группами в снижении интенсивности боли. По итогам регрессионного анализа было установлено, что после реабилитационной программы у пациентов с болью в пояснице отмечалось значительное улучшение функционального  статуса в зависимости от возраста, продолжительности симптомов болевого синдрома, а также включения в программу техник мануальной терапии и упражнений на гибкость и укрепление мышц (Badke M.B., Boissonnault W.G., 2006).

В рамках 10 рандомизированных контролируемых исследований с участием в общей сложности 1 964 субъектов с хроническими болями в пояснице с радикулопатией или иными показаниями к хирургическому лечению, были получены строгие доказательства эффективности интенсивной мультидисциплинарной терапии в восстановлении функционального статуса в сравнении с группами амбулаторных и стационарных пациентов, получавших стандартное (консервативное) немультидисциплинарное лечение. Умеренные доказательства указывают на то, что интенсивная мультидисциплинарная терапия приводит к выраженному редуцированию боли в сравнении с амбулаторной немультидисциплинарной реабилитацией или стандартным лечением. Результаты оценки эффектов на профессиональные исходы неоднозначны.

В 5 исследованиях программы менее интенсивной мультидисциплинарной терапии не продемонстрировали значимого влияния на боль, функциональный статус и профессиональные исходы в сравнении с немультидисциплинарным амбулаторным лечением или консервативной терапией (van Tulder M.W., 2006). В рамках 1 рандомизированного исследования не удалось выявить достоверных различий между мультидисциплинарной терапией и стандартным лечением в отношении их эффектов на функциональный статус и качество жизни, связанное со здоровьем, по прошествии 2 и 6 мес. терапии (Vollenbroek-Hutten M.M., 2004).

В рамках одного систематического обзора было показано, что интенсивная (более 100 ч) мультидисциплинарная реабилитация пациентов с хроническими болями в пояснице ассоциируется с выраженным восстановлением функционального статуса и редуцированием боли в сравнении с немультидисциплинарной реабилитацией и консервативным лечением (Guzmán J., 2001).

В рандомизированном, контролируемом исследовании Kääpä E.H. и соавт. проводилось сравнение эффективности мультидисциплинарной реабилитации с монотерапией пациентов с неспецифической хронической болью в пояснице с применением одного из методов физиотерапии. Так, в итоге не было выявлено достоверных различий между группами лечения по изменению интенсивности боли и нетрудоспособности на 6, 12 и 24-й мес. исследования (Kääpä E.H., 2006).

Norlund A. и соавт. в рамках систематического обзора литературы и дальнейшего мета-анализа 5 клинических исследований, проводившихся в Скандинавии, получили убедительные доказательства клинически значимого снижения числа дней нетрудоспособности и возвращения на работу пациентов с поясничными болями после интенсивной мультидисциплиарной реабилитации с привлечением 2 и более специалистов (Norlund A., 2009).

Hoefsmit N. и соавт. провели систематический обзор литературы за период 1944-2010 гг. и мета-анализ 23 публикаций и установили, что ранние интервенции, инициированные в течение первых 6 недель нетрудоспособности, и мультидисциплинарная терапия пациентов с болями в спине, в том числе с сопутствующими заболеваниями значимо увеличивают скорость возвращения на работу (Hoefsmit N., 2012).

Scascighini L. и соавт. (Scascighini L., 2008) провели оценку эффективности немультидисциплинарных и мультидисциплинарных программ (умеренные доказательства) в сравнении с отсутствием терапии или стандартными методами лечения и получили строгие доказательства превосходства мультидисциплиарных методов лечения. При этом мультидисциплинарная терапия в условиях госпитализации продемонстрировала большую эффективность  в сравнении с амбулаторными программами. Достоверного влияния переменных параметров мультидисциплинарного лечения, а именно содержания (наполнения) и продолжительности применения программ выявлено не было. Причем пациенты с фибромиалгией и неспецифическими болями в спине, демонстрировали более выраженный ответ на лечение в сравнении с пациентами с более специфическими симптомами.

В исследовании Artner J. и соавт. применение интенсивной (3 недели) мультидисциплинарной программы, разработанной специально для амбулаторных пациентов с хроническими болями в спине и основанной на применении инъекционной терапии, фармакотерапии, физических упражнений, back school, эрготерапии, тракции, массажа, медицинской аэробики, аквааэробики, TENS и релаксации, ассоциировалось с достоверным улучшением исходов, в частности со снижением интенсивности боли (NRS) и улучшением функционального статуса (Oswestry Disability Index) у 66,83% и 33,33% пациентов соответственно (Artner J., 2012).

Pöhlmann K. и соавт. оценили эффективность одной из мультидисциплинарных программ терапии хронической боли (в т.ч. боли в спине), получившей название Dachau multidisciplinary treatment program в терапии 189 пациентов с хронической болью. Эта программа используется в ежедневной клинической практике в Германии и отличается высокой интенсивностью (122,5 ч в течение 5 недель, а также 5 дополнительных дней последующего наблюдения в течение 6 мес.). Так, в рамках исследования эта программа продемонстрировала эффективность в уменьшении интенсивности боли, улучшении симптоматической картины депрессии и снижении нетрудоспособности. Эти эффекты сохранялись в течение 6 мес. наблюдения, а частота возвращения пациентов на работу составила 63% (Pöhlmann K., 2009).

Безопасность

Данных относительно потенциальных нежелательных и/или серьезных нежелательных эффектов мультидисциплинарной реабилитации пациентов с хроническими болями в спине найти не удалось.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: