Физиотерапия

• Эффективность
• Безопасность

Согласно данным научной литературы имеются лимитированные, хотя и позитивные доказательства эффективности некоторых физиотерапевтических (физических) модальностей в терапии пациентов с хронической (неонкологической) болью. При этом в ряде исследований показано, что различные физические модальности оказывают эквивалентные по интенсивности эффекты на основные характеристики хронической боли, следовательно, выбор оптимального метода может в значительной степени зависит от предполагаемого функционального исхода терапии пациента, то есть лежащего в основе заболевания, а также от преференций (предпочтений) пациента и опыта предварительного применения этой модальности.

Кроме того, известно, что ряд индивидуальных характеристик пациента, могут иметь негативное влияние на эффективность применяемого физического метода, в частности  метода чрескожной электрической нервной стимуляции (TENS¹). Эти характеристики включают наличие симптомов депрессии, невротических расстройств, нарушения эмоционально статуса, тревожности (боязни), а также применение пациентами наркотических веществ. В целом позитивные эффекты физиотерапии сохранятся у пациентов с хроническими болями лишь кратковременный период времени непосредственно после применения того или иного метода терапии (Rakel B., 2003).

Некоторые формы физиотерапии, в частности электромиографическая обратная связь, магнитная терапия, TENS, тракция, УЗ и др. нередко используются в терапии пациентов с хроническими скелетно-мышечными болями (Feine J.S., 1997) и продемонстрировали способность к редуцированию боли и нетрудоспособности (Bachmann S., Oesch P., 2013)(Maher C.G., 2004) (Milne S., 2004).

Эффективность

Kroeling P. и соавт. провели мета-анализ публикаций (без языковых ограничений) за период до марта 2003 г. с целью оценить эффективность электротерапии в отношении взрослых пациентов с механическими болями в шее. Авторы провели анализ 15 сравнительных, рандомизированных, контролируемых исследований с участием 525 пациентов, в ходе которых оценивались эффекты электротерапии как метода монотерапии или в комбинациях с другими методами лечения. Так, авторам идентифицировать лишь ограниченные доказательства полезных эффектов низко- или высокочастотной пульсовой электромагнитной терапии (PEMF²) в сравнении с плацебо. Эти эффекты отмечались в течение периода средней продолжительности после проведения лечения, как в популяции пациентов с хроническими болями, так и с острыми болями, вызванными резкими движениями головы/шеи.

В ряде исследований получены неоднозначные доказательства позитивных эффектов направленного и модулированного гальванического тока в сравнении с другими методами лечения пациентов с острыми, подострыми и хроническими затылочными болями, а также ионофореза в сравнении с плацебо и PEMF – в сравнении с плацебо. Ограниченные доказательства полезных эффектов получены для диадинамических токов в сравнении с плацебо в подавлении триггерных точек боли при хронических болевых синдромах с радикулопатией и цервикогенных головных болях, а также для перманентной электромагнитной терапии (постоянный магнит) в сравнении с плацебо при хронической боли, для электромышечной стимуляции - в сравнении с имитирующим лечением (плацебо) терапией при хронических болях.

Таким образом, Kroeling P. и соавт. не удалось получить убедительных доказательств эффективности различных методов электротерапии при механических болях в шее различной продолжительности (Kroeling P., et al., 2005).

Позднее Kroeling P. и соавт. по итогам мета-анализа 18 небольших исследований с участием 1 043 пациентов с болями в шее (за период до декабря 2008 г.) не удалось получить убедительных доказательств эффективности и клинической целесообразности электротерапевтических модальностей в терапии пациентов с шейными неспецифическими болями. Авторы указывают на то, что возможно, последующие исследования в этом направления смогут изменить отношение к этим методам лечения и их роли в практике терапии спинальных болей. Между тем, в настоящее время существуют свидетельства в пользу большей эффективности PEMF, повторной магнитной стимуляции (rMS²) и TENS в сравнении с плацебо, но не других интервенций.

Однако в исследованиях, в которых получены эти данные, имеют значительный риск ошибок, прежде всего, в контексте изучения эффектов PEMF. Гальванический ток, ионофорез, электромышечная стимуляция и статическое магнитное поле не редуцируют боль и нетрудоспособность (Kroeling P., 2009). Аналогичные результаты получены этой группой авторов в рамках своего недавнего мета-анализа 20 клинических исследований с участием 1 239 пациентов с болями в шее (Kroeling P., 2013).

В рамках мета-анализа, проводившегося Milne S. и соавт.  (Milne S., 2004), включавшего результаты 1 рандомизированного, контролируемого клинического исследования высокого качества, не было выявлено достоверных различий эффектов TENS и имитирующего лечения на интенсивность боли, функциональный статус, диапазон движений или количество принимаемых ЛС.

Khadilkar A. и соавт. также попытались оценить эффективность TENS в сравнении с плацебо (Khadilkar A., 2005). Авторы провели мета-анализ результатов нескольких клинических исследований, существенно отличавшихся по методологическому качеству, размеру выборки, исследуемой популяции, типу TENS, продолжительности терапии и др. Так, согласно полученным данным TENS ассоциируется с достоверным субъективным снижением интенсивности боли в сравнении с плацебо (слабые доказательства). При этом анальгетическое действие TENS сохраняется в течение 60 мин. после терапевтической сессии. В то же время в другом исследовании TENS и плацебо не вызывали достоверных изменений в исходах терапии, включая боль и функциональный статус (Khadilkar A., 2005). Долговременные эффекты TENS не оценивались (Cheing G.L.Y., Hui-Chan C.W.Y ., 1999) Таким образом, очевидно, что на данный момент доказательства эффективности TENS в терапии хронических болей в спине неоднозначны и ограничены лишь небольшим числом рандомизированных, контролируемых исследований.

Отрицательная обратная связь представляет собой совокупность методов реабилитации пациентов, основанных на биомеханических измерениях и оценки функций физиологических систем организма, в частности респираторной, сердечно-сосудистой или нейромышечной. Для регистрации нейромышечной отрицательной обратной связь чаще всего используют метод электромиографии, а также УЗ-визуализацию в реальном времени. Электромиографическая отрицательная обратная связь широко используется в терапии скелетно-мышечных заболеваний, а также в процессе реабилитации (Giggins O.M., 2013).

В рамках одного систематического обзора (5 рандомизированных, контролируемых исследований с участием 168 пациентов) не было выявлено статистически значимых различий между группами пациентов, получавшими терапию методом электромиографической отрицательной обратной связи, плацебо или ожидавших последующей терапии, как в контроле боли, так и улучшении функционального  статуса. В 2 рандомизированных, контролируемых исследованиях (n=40) идентифицированы различные результаты оценки эффективности метода и прогрессивной релаксации в снижении интенсивности боли. В 1 рандомизированном, контролируемом исследовании (n=30) не было выявлено достоверных различий эффектов реабилитационных программ в сочетании с отрицательной обратной связью  и монотерапией с применением электромиографической обратной связи в снижении интенсивности боли или расширении диапазона движений (Van Tulder M.W., 1997).

Метод тракции, или «вытяжения», нередко используется в комбинации с другими терапевтическими модальностями в лечении пациентов с хронической болью в спине. С целью оценить эффективность мануальной и аппаратной тракции в сравнении с плацебо, «имитирующей» тракцией, референсным лечением и отсутствием лечения в отношении пациентов с острой (продолжительностью менее 4 недель), подострой (4-12 недель) и хронической (более 12 недель) поясничной болью с или без ишиалгии Wegner I. и соавт. (Wegner I., 2013) провели поиск публикаций с использованием научных баз данных Cochrane Back Review Group Specialized Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (2012 г.), MEDLINE (за период с января 2006 по август 2012 гг.), EMBASE (за период с января 2006 по август 2012 гг.), CINAHL (за период с января 2006 по август 2012 гг.), а также с использованием референсных ссылок в релевантных статьях и персональных файлах.

Так, в конечном итоге, для последующего мета-анализа были использованы данные 32 рандомизированных, контролируемых исследований, включавших в общей сложности 2 765 участников. При этом лишь 16 из этих исследований с участием 57% субъектов от общего числа участников (n=2 765) были классифицированы авторами как исследования, результаты которых имеют наименьшую вероятность ошибки. Так, исследователи установили, что для пациентов со смешанной симптоматикой (острого, подострого и хронического болевого синдрома с или без ишиалгии) в настоящее время существуют слабые или умеренные доказательства эффективности тракции в устранении боли, восстановлении (улучшении) функционального статуса, улучшении общего самочувствия и ускорении возвращения к работе в сравнении с плацебо, имитирующей тракцией или отсутствием лечения.

Аналогично, при сравнении эффектов комбинированного лечения с применением тракции и физиотерапии по отношении только к физиотерапии или же при сравнении тракции с другими методами лечения, были получены очень слабые или умеренные доказательства эффективности в отношении указанных параметров болевого синдрома. В контексте эффективности тракции в отношении лиц с острыми, подострыми или хроническими болями с ишиалгией исследователи установили отсутствие достаточных доказательств клинического значения тракции в устранении боли, улучшении функционального статуса и общего состояния здоровья. Подобные результаты получены при сравнении тракции с контролем и другими методами лечения, а также в случае ее комбинирования с физиотерапией.

Целевых исследований, посвященных изучению эффектов тракции на возвращение к профессиональной деятельности (работе) авторам найти не удалось. Для добровольцев с хроническими поясничными болями без ишиаса были получены умеренные доказательства того, что тракция может иметь лишь незначительное положительное влияние или может не иметь различий по ее эффективности в устранении боли в сравнении с имитирующей тракцией. При этом отсутствуют исследования относительно оценки эффектов тракции на улучшение функционального статуса, общее улучшение состояния и возвращение к работе (Wegner I., 2013).

Таким образом, Wegner I. и соавт. установлено, что тракция как самостоятельный метод нефармакологического лечения, так и в комбинации с другими методами терапии имеет либо незначительное влияние, либо полностью лишено клинического значения в устранении боли, улучшении функционального статуса, общего улучшении состояния здоровья и возвращении к работе в популяции пациентов с острыми, подострыми или хроническими болями в пояснице с или без ишиаса.

Относительно эффективности тракции в терапии пациентов этой популяции имеются лимитированные доказательства, полученные в исследованиях с небольшим количеством участников, а также в исследованиях с умеренным или высоким риском ошибки, а эффекты тракции, отмечавшиеся в этих исследованиях носили лишь незначительный характер или не имели клинической значимости. Авторы пришли к заключению, что применение как мануальной, так и аппаратной тракции в широкой практике терапии поясничной боли не может быть мотивировано по причине достаточного количества однозначных научных доказательств (Wegner I., 2013).

Ранее этой же группой исследователей проведен мета-анализ данных рандомизированных, контролируемых клинических исследований, найденных с использованием авторитетных научных баз данных CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, и CINAHL за период до октября 2006 г. В целом в мета-анализе были задействованы данные 25 рандомизированных, контролируемых исследований с участием 2 206 пациентов с острыми, подострыми или хроническими неспецифическими поясничными болями с или без ишиаса, из которых 1 045 получали лечение методом тракции. 5 исследований авторами были квалифицированы как высокого качества. Так, в отношении пациентов со смешанными симптомами (острого, субострого и хронического поясничного синдрома с или без ишиалгии) были получены убедительные (строгие) доказательства отсутствия достоверных различий эффективности тракции в сравнении с плацебо, имитирующей тракцией или отсутствием лечения.

Существуют умеренные доказательства того, что тракция как самостоятельный метод лечения не более эффективен, чем другие методы терапии. Ограниченные доказательства незначительных различий в исходах стандартной физиотерапии с или без применения продолжительной тракции. Противоречивые доказательства получены относительно эффективности аутотракции в сравнении с плацебо, имитирующей тракцией или отсутствием терапии, а также эффективности других разновидностей тракции в сравнении с иными терапевтическими опциями. Исследователи по итогам собственного анализа данных пришли к заключению, изученные ими результаты клинических исследований весьма убедительны и последовательны и указывают на то, что тракция как самостоятельные метод терапии в гетерогенной популяции пациентов с острыми, подострыми и хроническими поясничными болями с или без ишиаса вряд обладает достаточной эффективностью. Касаемо пациентов с ишиасом тракция также не может рассматриваться в качестве эффективного метода лечения по причине наличия противоречивых данных проводившихся до настоящего времени исследований, а также их серьезных методологических недостатков (Clarke J.A., 2007) (Clarke J., 2006) (Clarke J.A., 2005).

Borman P. с целью оценить эффективность люмбарной (поясничной) тракции в терапии пациентов с хроническими неспецифическими болями в пояснице (n=42) провели рандомизированное, контролируемое исследование, в рамках которого пациенты получали 10 сессий стандартной физиотерапии (поверхностное тепло, УЗ-терапия люмбарного отдела, программа активных физических упражнений (под контролем физиотерапевта) или комбинированное лечение с применением стандартной физиотерапии и тракции поясничного отдела. Период последующего наблюдения составил 3 мес. Так, в обеих группах по окончании исследования были отмечены достоверные различия в интенсивности боли и уровне нетрудоспособности. Полное или частичной улучшение исходов терапии отмечалось у 47,6% и 40% пациентов в обеих группах соответственно.

После терапии в целом 70% пациентов в обеих группах отмечали удовлетворенность лечением. На 3-й мес. лечения функциональный статус достоверно улучшался в обеих группах (без статистических различий между группами). 51% пациентов, продолживших физические упражнения после исследования отмечали достоверное улучшение функционального статуса в сравнении с пациентами прекратившими выполнение рекомендованной программы. Таким образом, было показано, что тракция не оказывает специфического аддитивного (дополнительного) влияния на эффективность стандартной физиотерапии (Borman P., 2003).

Безопасность

В рамках одного мета-анализа, упоминавшегося выше (Cheing G.L.Y., Hui-Chan C.W.Y ., 1999), было установлено, что примерно у 1/3 популяции пациентов с болями в спине (пояснице) отмечались признаки раздражения кожи в местах нанесения электродов в ходе терапии TENS. Эти эффекты отмечались как в группах активного лечения (TENS), так и в группах плацебо (имитирующего лечения). Выраженные симптомы дерматита отмечались  1 пациента по прошествии 4 дней после начала терапии (отсутствие статистических различий с группой плацебо). О наличии или отсутствии иных нежелательных явлений TENS  не сообщалось (Khadilkar A., 2005) (Deyo R.A., 1990).

Данных относительно нежелательных эффектов метода электромиографической обратной связи не выявлено (Van Tulder M.W., 1997).

В настоящее время достаточно мало известно о потенциальных нежелательных и/или серьезных нежелательных явлениях, ассоциированных с тракцией. Лишь в небольшом количестве клинических сообщений приводятся данные, указывающие на риск защемления нервов в условиях интенсивной тракции, в частности в случае поясничной тракции. Также указывается о потенциальных рисках затруднения дыхания при аппаратной тракции с применением ремней, увеличения АД при инверсионной позиционной тракции, а также слабости пациента после терапевтической сессии, снижении мышечного тонуса, деминерализации костной ткани и развития тромбофлебита (Bigos S., 1994).

Согласно данным Wegner I. и соавт. о нежелательных явлениях тракции сообщалось в 7 из 32 проанализированных авторами исследованиях. В ходе этих исследований сообщалось об интенсификации боли и усугублении неврологических симптомов, а также о последующем хирургическом вмешательстве (Wegner I., 2013).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: