Безопасность классической мануальной терапии

Bendix T. основываясь на данных выше упоминавшегося кокрейновского мета-анализа результатов 26 клинических исследований, проводившегося Rubinstein S.M. и соавт. (Rubinstein S.M., 2011), а также на собственном клиническом опыте, считает, что в целом манипулятивная терапия не имеет клинического преимущества перед другими методами терапии, в том числе с применением программ физических упражнений.  Автор утверждает, что широкое распространение этого метода должно быть ограничено, в частности по причине его потенциальной ассоциации с серьезными нежелательными явлениями (Bendix T., 2011)(Haldeman S., 2002). Так, к примеру, только в англоязычной литературе по данным Haldeman S. и соавт. описаны порядка 117 случаев развития ишемии головного мозга у пациентов, ассоциировавшихся с терапевтическими сессиями с применением манипулятивных техник в отношении шейного отдела спины (Haldeman S., 2002).

В литературе имеется несколько клинических сообщений, полученных из неврологической практики, описывающих неожиданные случаи диссекции (расслоения) позвоночной артерии, которые возникали с различной периодичностью после цервикальных манипуляций. В тоже время большинство специалистов, практикующих в области мануальной терапии, убеждены, что эти события исключительно редки. Так, Haldeman S. и соавт. провели анализ публикаций за период 1988-1997 гг., в которых описаны в общей сложности 23 случая диссекции позвоночной артерии после цервикальных манипуляций, причем 85% этих случаев были описаны практикующими врачами-хиропрактиками в Канаде.

При этом за 10-летний период было совершено 134 466  765 манипуляций на шейном отделе позвоночника. Авторы подсчитали, что с учетом этого количества частота указанного осложнения составляет 1:5 846 381 случаев. Учитывая число практикующих специалистов в области хиропрактики и неврологов, было установлено, что каждый 1-й из 48 врачей и каждый 2-й невролог может столкнуться с этим сосудистым осложнением цервикальной манипуляционной терапии в течение своей практики (Haldeman S., 2002).

Немногим ранее Haldeman S. и соавт. провели ретроспективный анализ 64 медицинских сообщений, описывавших случаи ишемии головного мозга, ассоциировавшихся с ранее проводившейся цервикальной манипулятивной терапией. Так, авторам не удалось идентифицировать факторы (история болезни, результаты физикального осмотра пациентов), которые могли бы позволить специалистам выявлять пациентов с высоким риском развития церебральной ишемии после манипуляций на шейном отделе (Haldeman S., 2002).

Marx P. и соавт. провели поиск и анализ всех известных случаев артериальной диссекции с использованием данных северо-немецкой судебной палаты, по рассмотрению вопросов врачебной ответственности Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der Norddeutschen Arztekammern за период с 1996 по 2005 гг. с целью оценить частоту обращения пациентов с жалобами в отношении специалистов, проводивших манипулятивную терапии. Так, было выявлено 7 случаев диссекции каротидной артерии и 9 случаев – диссекции позвоночной артерии, в которых отмечалась однозначная взаимосвязь с ранее проводившейся манипулятивной терапией.

В тоже время, в 5 из 7 и в 7 из 9 соответствующих случаев существует высокая вероятность того, что признаки диссекции присутствовали у пациентов еще до применения методов манипулятивной терапии, о чем указывало наличие шейной боли, сегментальной дисфункции и неврологических симптомов. В этих случаях манипулятивная терапия являлась лишь провокативным фактором эмболизации тромботическим материалом, присутствовавшего в расслоившейся артерии и далее развития инсульта. Признаки и симптомы диссекции цервикальных артерий и заболеваний шейного отдела позвоночника, как правило, сходны, но могут быть эффективно дифференцированы лечащим врачом еще до проведения манипулятивной терапии (Marx P., 2009).

Недавно Puentedura E.J. и соавт. провели ретроспективный анализ всех задокументированных в литературе клинических случаев серьезных нежелательных явлений (за период с 1950 по 2010 гг.), отмечавшихся у пациентов после цервикальной манипулятивной терапии. Так, исследователям удалось обнаружить 134 клинических случая в 93 публикациях, из которых 60 (44,8%) случаев авторы классифицировали как «прогнозируемые и превентируемые», 14 (10,4%) – как «не прогнозируемые и непревентируемые», а 60 (44,8%) – как случаи с неизвестной вероятностью предотвращения. При этом в 80,6% всех этих случаев проводилась терапия методом цервикальных манипуляций, а в 5,2% случаев серьезные нежелательные явления ассоциировались со смертью (n=7), главным образом, по причине артериальной диссекции.

Таким образом, было показано, что примерно в 10,4% случаев мануальная терапия сопровождалась развитием серьезных осложнений, которые не могли быть спрогнозированы заранее, а значит не могли быть предотвращены. Это указывает на то, что цервикальные манипуляции могут неотъемлемо ассоциироваться с риском серьезных нежелательных событий и даже смертью (Puentedura E.J., 2012).

Согласно данным клинических сообщений артериальная диссекция, с повреждением одного сосуда типично возникает у молодых пациентов и, как правило, ассоциируется с развитием ишемии и инсульта головного мозга. Nadgir R.N. и соавт. описали клинический случай развития билатеральной (двухсторонней) диссекции внутренней каротидной и позвоночной (вертебральной) артерии у первично здорового 34-летнего мужчины после проведения хиропрактических цервикальных манипуляций. Патогенез мультисосудистой диссекции остается неясным, однако предполагается, что он может быть ассоциирован с коллаген-обусловленной сосудистой патологией (Nadgir R.N., 2003).

Dabbs V, Lauretti WJ., основываясь на результатах анализа литературы установили, цервикальные манипуляции обладают более благоприятным профилем безопасности в сравнении с НПВС. При этом терапия НПВС ассоциируется с достоверно более высоким риском серьезных осложнений и смертью в сравнении с мануальной терапией пациентов с болями в шее (Dabbs V., Lauretti W.J., 1995).

Таким образом, на основании выше приведенных и ряда других данных в настоящее время существует гипотеза, согласно которой цервикальные манипуляции могут являться причиной развития ишемического инсульта. В этой связи отношение к манипулятивной терапии шейных болей по меньшей мере неоднозначно. Так, в частности в Канаде серьезные опасения  среди некоторых практикующих специалистов относительно потенциального риска развития этого серьезного сосудистого осложнения стала причиной предложения отказаться от проведения цервикальных манипуляций (Chung C.L., 2014). Chung C.L. и соавт. провели систематический обзор публикаций за период с 1970 по ноябрю 2012 гг. с целью оценить вероятность диссекции внутренней каротидной артерии после цервикальных манипуляций у пациентов с болями в шее или иными заболеваниями, ассоциирующимися с цервикальными болями.

Так, авторам не удалось найти хоть сколько-нибудь значимых эпидемиологических исследований, в рамках которых бы приводились научно-обоснованные данные о риске возникновения диссекции каротидной артерии и его взаимной ассоциации с манипулятивной терапией, что указывает на то, что предположение о потенциальных рисках остаются лишь гипотетическим и по-прежнему требует научной проверки (Chung C.L., 2014).

В рамках исследований по оценке эффективности и безопасности манипулятивной терапии в отношении пациентов с болями в шее сообщалось о некоторых нежелательных явлениях терапии, однако в большинстве случаев информация о них представлена неоднозначно или недостаточно детализирована (отсутствуют числовые или статистические данные). Так, в одном исследовании с участием 280 пациентов, получавших по итогам рандомизации манипулятивное лечение или терапию методом мобилизации по прошествии 2 недель терапии отмечалось статистически незначимое увеличение риска нежелательных явлений, в частности болезненности/чувствительности в области шеи, скованности, иррадирующей боли, головных болей, повышенной утомляемости, головокружения (Hurwitz E.L., 2005)(Hurwitz E.L., 2002; Hurwitz E.L., 2002). В другом исследовании у 1 пациента в группе манипулятивной терапии (n=3) и 1 субъекта в группе, получавшей терапию с применением манипулятивных техник и в комбинации с другими методами терапии (n=3), отмечалось увеличение частоты возникновения боли в шее и скованности (Strunk R.G., Hondras M.A., 2008).

Безопасность спинальной манипулятивной терапии зависит от регулярной и тщательнейшей оценки пациента. Как показано выше, манипуляции в области верхних сегментов позвоночника ассоциируется с риском серьезных нежелательных событий, прежде всего, с цереброваскулярными осложнениями, обусловленными расслоением стенок шейных артерий. При этом специфические факторы риска сосудистых осложнений мануальной терапии до сих не идентифицированы. Однако по некоторым данным возраст пациентов младше 45 лет может являться одним из этих потенциальных факторов. Между тем настоятельно рекомендуется до проведения мануальной терапии тщательно оценить риски развития инсульта и/или сосудистого повреждения (Paciaroni M., Bogousslavsky J., 2009).

Gouveia L.O. и соавт. провели систематический обзор 376 релевантных статей, в том числе с результатами 1 рандомизированного, контролируемого исследования, 2 исследований типа «случай-контроль», 7 проспективных исследований, 3 ретроспективных исследований, 115 клинических случаев и 12 обзоров литературы. Авторы установили, что наиболее часто мануальная терапия ассоциируется с доброкачественными и транзиторными нежелательными явлениями. В то же время в литературе описаны случаи серьезных (жизнеугрожающих) осложнений, в том числе артериальная диссекция, миелопатия, смещение (экструзия) диска, эпидуральная гематома. Частота нежелательных явлений может варьировать в пределах 33-60,9%, а частота серьезных нежелательных явлений – от 5 инсультов/100 000 манипуляций до 1,46 серьезных нежелательных явлений на 10 000 000 манипуляций и 2,68 смертей на 10 000 000 манипуляций.

Однако Gouveia L.O. и соавт. обращают внимание, что рассчитанные ими значения частот нежелательных событий не являются однозначными (робустными) и требуют обязательной проверки с целью окончательного решения относительно безопасности мануальной терапии (Gouveia L.O., 2009).

Oliphant D. (Oliphant D., 2004) проведен систематический обзор публикаций с целью количественно оценить безопасность мануальной терапии в отношении пациентов с грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела спины. Так, основываясь на данных литературы, автор установил, что мануальная терапия может ассоциироваться с клинически значимым ухудшением клинической картины у пациентов с грыжей межпозвоночного диска, а также у пациентов с синдромом конского хвоста. Автор подсчитал, что частота нежелательных явлений для этих групп пациентов составляет менее 1 на 3,7 млн. случаев и пришел к заключению, что мануальная манипулятивная терапия в отношении этих групп пациентов обладает эффективностью, сравнимой с эффективностью других общепринятых методов терапии пациентов (хирургия и НПВС).

По данным систематического обзора Stevinson C. и Ernst E. незначительные (минорные) транзиентные нежелательные явления отмечаются примерно у 50% пациентов, получающих терапию с использованием манипулятивных техник. Среди наиболее часто отмечающихся серьезных нежелательных явлений авторы указывают на травмы (повреждения) артериальных сосудов позвоночника, образование междисковой грыжи и синдром конского хвоста. Авторы подсчитали, что частота серьезных нежелательных явлений мануальной терапии варьирует от 1 на 2 млн. манипуляций до 1 на 400 000 манипуляций (Stevinson C., Ernst E., 2002).

Согласно современным клиническим рекомендациям не рекомендуется проведение терапии методом спинальных манипуляции пациентов с тяжелыми прогрессирующими неврологическими дефицитами (Bigos S.) (Shekelle P.G., 1992).

По данным мета-анализа, проводившегося McIntosh G. и Hall H. (McIntosh G., Hall H., 2008), риск развития серьезных осложнений при проведении манипулятивной терапии высококвалифицированными практикующими специалистами низок. При этом риск развития инсультов, обусловленных диссекцией позвоночных артерий варьирует от 1 на 20 000 до 1 на 1 000 000 человек, а риск развития синдрома конского хвоста составляет менее 1 на 1 000 000 человек.

Сведения о потенциальных нежелательных явлениях манипулятивной терапии в отношении пациентов с поясничной болью представлены в исследованиях (Rasmussen J., 2008) (Evans D.P., 1978) (Hsieh C.Y., 2002) (Hondras M.A., 2009). Так сообщалось о ряде нежелательных явлений, носивших главным образом, умеренный  транзиентный характер. Манипулятивная терапия приводила к увеличению интенсивности боли и повышению болевой чувствительности.

В одном исследовании флексия в комбинации с дистракцией (техника, используемая в 58% случаев в хиропрактике) не отмечалось клинически значимых явлений в период 1 года последующего наблюдения в группах, получавших лечение или физиотерапию (Cambron J.A., 2006 ).

В 3 исследованиях комбинирование манипуляций с мобилизацией не ассоциировалось с увеличением частоты нежелательных явлений, серьезных нежелательных явлений, или осложнений, потребовавших бы соответствующего вмешательства исследователей (Ferreira M.L., 2007) (Hancock M.J., 2007) (Hurwitz E.L., 2006).

В одном исследовании не было отмечено клинически значимых нежелательных событий в условиях терапии комбинированной мануальной и мобилизационной терапии или в группе, получавшей манипулятивную терапию с физическими упражнениями. В обеих группах отмечалось статистически незначимое увеличение частоты случаев провокативных головных болей (6,7%) (Jull G.A., Stanton W.R., 2005).

В исследовании (Kanlayanaphotporn R., 2009) не было отмечено клинически значимых нежелательных явлений, ассоциировавшихся бы с мобилизацией пациентов с болями в области шеи. В тоже время в другом исследовании частота рецидивов в группах, получавших лечение с использованием техники бокового пульсирующего давления (transverse oscillatory pressure) и в группе цервикальной колебательной ротации (cervical oscillatory rotation) отмечалось увеличение частоты рецидивов по прошествии 3 мес. терапии (частота 8% (2/24) и 12% (3/24) соответственно) (Eqwu M.O., 2008).

Сведений относительно нежелательных эффектов торакальной манипулятивной терапии и мобилизации найти не удалось.

Безопасность мануальной терапии в отношении женщин в период беременности и послеродовый период является предметом напряженных дискуссий среди практикующих специалистов. Манипулятивная терапия нередко применяется в качестве интервенционного метода лечения этих групп пациенток со скелетно-мышечными болями. Stuber K.J. и соавт. в рамках анализа англоязычным и франкоязычных публикаций за период 1978-2009 гг. удалось обнаружить лишь несколько случаев развития нежелательных явлений после манипулятивной терапии в период беременности (3 статьи, 5 пациенток) и после родов (2 статьи, 2 пациентки). Описанные нежелательные явления варьировали по тяжести. Так наиболее незначительные явления ассоциировались с интенсификацией боли после терапии, ослаблявшейся в течение нескольких дней. Более серьезные осложнения включали эпидуральные гематомы, переломы, инсульт (диссекция позвоночной или церебральной артерии) (Stuber K.J., 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: