Влияние глюкокортикостероидов на гомеостаз кальция

Глюкокортикостероиды известны своими выраженными эффектами на гомеостаз кальция, прежде всего, посредством подавления процессов образования костной ткани и интенсификации ее распада с высвобождением свободных ионов кальция в кровь (Kang S.S., 2012). В то же время, эффекты эпидуральной терапии глюкокортикостероидами на снижение минеральной плотности костной ткани и частоту переломов позвоночника неясны. Так, Yi Y. и соавт. (Yi Y., 2012) провели исследование с участием 352 женщин в период менопаузы с хроническими поясничными болями, в рамках которого не выявили корреляции между параметрами минерального обмена и проведением эпидуральной терапии (Kang S.S., 2012) (Dubois E.F., 2003).

В других исследованиях было показано, что терапия пациентов высокими дозами глюкокортикостероидов ассоциируется с высоким риском снижения минеральной плотности костной ткани (Chiluka V.L., 2011) (Bouvard B., 2010) (Van Staa T.P., 2012). Между тем, Manchikanti L. и соавт. (Manchikanti L., 2000) в свою очередь описали результаты терапии 100 пациентов, получавших эпидуральную инъекционную терапию метилпреднизолоном в дозе 146 мг. При этом, по прошествии 1 года лечения базальный уровень минеральной плотности костной ткани, составлявший 0,4967, достоверно не изменялся.

Сосудистые эффекты. Вероятно, сосудистые реакции, протекающие по типу гиперемии, то есть покраснения, развиваются с участием иммуноглобулина IgE (Everett C.R., 2004), а также частично за счет гистамина (Botwin K.P., 2001). В то же время, частично такие реакции могут протекать на фоне гиперчувствительности к глюкокортикостероидам.

В исследовании Everett C.R. и соавт. (Everett C.R., 2004) в группе из 240 пациентов после эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов у 9% пациентов отмечали развитие гиперемии на фоне введения метилпреднизолона и у 16% пациентов - бетаметазона. В группе из 139 пациентов Botwin K.P. и соавт. (Botwin K.P., 2001) отмечали развитие гиперемии лица с частотой 2,3% на фоне каудальных инъекций глюкокортикостероидов. В исследовании DeSio J.M. и соавт. (DeSio J.M., 1995) у 12 из 1 399 пациентов цервикальные и люмбарные эпидуральные инъекции приводили к развитию лицевой гиперемии, а в исследовании Cicala R.S. и соавт. (Cicala R.S., 1989) частота развития нежелательной реакции на фоне цервикальной эпидуральной инъекции метилпреднизолона составила 11%.

В исследовании Younes М. и соавт. (Younes M., 2006) в ходе мониторинга АД отмечалось достоверное увеличение параметра в сравнении с базальным уровнем, который возвращался к исходному АД на 21-й день (3-й визит) после введения метилпреднизолона. Транзиентное увеличение систолического АД на 5 мм рт.ст. отмечалось в течение 3 дней. Наоборот, на фоне введения дексаметазона (Maillefert J., 1995) эпидуральное введение глюкокортикостероидов не ассоциировалось с изменениями АД в течение 1 недели после введения.

Сердечно-легочные эффекты. В литературе имеется сообщение о развитии сердечно-легочной недостаточности после кортикостероидной инъекции пациенту в сегмент С6-С7. Сердечно-легочная недостаточность сопровождалась центральной блокадой рефлекса, усиливающего работу сердца, выраженным вазовагальным ответом, ятрогенной пневмоцефалией и угнетением диафрагмального нерва, с последующим развитием апноэ. Это редкое, но потенциально смертельное нежелательное явление, механизм развития которого в настоящее время неясен. При этом авторы, описавшие этот случай, считают, что развитие описанных ими осложнений не ассоциированы с проведением кортикостероидной терапии (Stauber B., 2012)

Эндокринные эффекты. Younes М. и соавт. (Younes M., 2007) отмечали снижение уровня кортикотропина у пациентов после 3 эпидуральных инъекций кортивазола, персистировавшее в течение 21 дня. Так, сывороточный уровень АКТГ и свободного кортизола снижались в течение 1-7 дня после введения. АКТГ возвращался к норме на 21-й день исследования.

Однократная эпидуральная инъекция дексаметазона в дозе 15 мг ассоциируется в транзиентным угнетением функций надпочечников (Maillefert J., 1995). Ежедневные эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов в течение более 3 недельного периода приводит к значительной острой и хронической супрессии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (Jacobs S., 1983) Причем средняя продолжительность гипофунции эндокринной оси составляет менее 1 мес. Однократная люмбарная инъекция метилпреднизолона в дозе 80 мг (Huebner T., 2004) не приводит к абсорбции кортикостероида в системный кровоток. В то же время, в одном исследовании отмечалось выраженное снижение уровня кортизола в плазме крови пациентов в течение 3 недель после эпидуральной инъекции. Hsu D. и соавт. (Hsu D., 1996) в своем исследовании пришли к выводу, что однократное эпидуральное введение триамцинолона в дозе 40 мг приводит к выраженному снижению плазменной концентрации кортизола только в течение 24 ч, при этом его введение в дозе 80 мг приводит к снижению уровня надпочечникового гормона в течение 14 дней после инъекции. Нормализация продукции кортизола и других гормонов гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы нормализуется в течение 35 дней после введения глюкокортикостероида в обеих группах.

В одном исследовании показано, что эпидуральные инъекции одновременно с другими методами инъекционного введения глюкокортикостероидов (фасеточные внутрисуставные инъекции, инъекции в грушевидную мышцу) приводит к потенцированному снижению продукции АКТГ (Armstrong R.D., 1981). Наконец, Chon Y. и Moon H.S. (Chon Y., Moon H.S., 2012) подтвердили, что функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы угнетаются на фоне эпидуральной стероидной инъекции и возвращаются к норме в течение примерно 19,9 дней после инъекции, что указывает на то, что минимальный интервал между инъекциями должен составлять около 1 мес.

Gitkind A.I. и соавт. (Gitkind A.I., 2010) сообщили о случае тяжелой болезненной менструации у женщины после проведения эпидуральной стероидной терапии, что может указывать на потенциальное ингибиторное влияние глюкокортикостероидов на женскую половую эндокринную систему (яичники). Hirsch J.G. и Hsu E.S. описали 4 клинических случая развития аномальных экзогенных и эндогенных вагинальных кровотечений женщин в период до и после наступления менопаузы после проведения эпидуральной инъекционной терапии глюкокортикостероидами по поводу хронической поясничной боли или медиальной блокады в область фасеточных суставов (Hirsch J.G., Hsu E.S., 2012).

Stambough J.L. и соавт. (Stambough J.L., 1984) сообщили о случае транзиентного гиперкортицизма после эпидуральной инъекции метилпреднизолона в дозе 80 мг, введенного в двух дозах с интервалом в течение 1 неделя. Симптомы гиперкортицизма исчезли в течение 6 недель.

В литературе имеется сообщение о случае развития синдрома Кушинга после однократной цервикальной инъекции метилпреднизолона в дозе 60 мг. Признаки синдрома Кушинга исчезали в течение 4 мес. после введения (Tuel S.M., 1990)

Липоматоз. В литературе описано несколько случаев (Möller J., 2010) (Fessler R.G., 1992) (Koch C.A., 2000) (Camacho M., 2001) (Danielson K.D., 2011) (Russell N.A., 1984) (Gupta R., 2011) (Tok C.H., 2011) развития симптоматического эпидурального липоматоза на фоне эпидуральных инъекций кортикостероидов. Roy Camille R. и соавт. (Roy-Camille R., 1991) описали 2 случая симптоматического липоматоза после 103 эпидуральных инъекций метилпреднизолона в дозе 40 мг у пациента с параплегией.

Офтальмологические эффекты. Pizzimenti J.J. и Daniel K.P. (Pizzimenti J.J., Daniel K.P., 2005) описали 2 случая развития центральной серозной хориоретинопатии после эпидурального введения кортикостероида пациенту со спинальной болью. Накопление (кумуляция) глюкокортикостероида в субретинальной жидкости спонтанно прекратилось в течение нескольких недель. Lida Т. и соавт. (Lida T., 2011) описали 3 случая развития билатеральной серозной хориоретинопатии с диффузной пигментной эпителиопатией сетчатки. В нескольких случаях отмечалось ухудшение зрения, сопровождавшееся некрозом и геморрагией в сетчатке (Kao L.Y., 1998) (Browning D.J., 2003) (Young W.F., 2002) (Purdy E.P., Ajimal G.S., 1998) (Williams R.C., 1996) (Defalque R.J., McDanal J.T., 1996) (Poulton T.J., Pero B., 1996) (Kushner F.H., Olson J.C., 1995) (Ling C., 1993).

Дисфония. Slipman C.W. и соавт. (Slipman C.W., 2002) описали случай развития дисфонии и раздражения в горле у 46-летнего пациента с левосторонней хронической поясничной болью после эпидурального введения глюкокортикостероида. Прямое ларингоскопическое обследование, проводившееся до введения второй инъекции препарата не выявило патологических изменений. После введения второй инъекции глюкокортикостероида в течение 48 ч дисфония повторилась, а ларингоскопически были отмечены отек в передней голосовой связке с уплотненной окружающей слизью. В исследовании Bath A.L. и соавт. (Bhat A.L., 2005) с участием 100 пациентов частота транзиентной дисфонии с/без повреждений глотки после эпидуральной инъекции глюкокортикостероида составила 12%.

Прочие нежелательные явления. Желудочно-кишечные осложнения на фоне эпидуральной стероидной инъекционной терапии отмечаются редко, тем не менее, в литературе такие случаи описаны (Manchikanti L., 2000) (Manchikanti L., 2000).

Boonen S. и соавт. описан случай стероидной миопатии, развившейся после однократной эпидуральной инъекции триамцинолона (Boonen S., 1995).

Менее часто на фоне эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов отмечаются повышение температуры, эйфория, депрессия, перепады настроения, локальная жировая атрофия, депигментация кожи (Dreyfuss P., 1997). Бессонница (39%), эритема (акродиния) лица (20%), тошнота (20%) и высыпания, а также зуд (8%) отмечались чаще всего на фоне эпидуральных инъекций бетаметазона (Dreyfuss P., 1997).

Эпидуральная инъекционная терапия глюкокортикостероидами не ассоциируется с увеличением массы тела пациентов (Wani A.W., 2012).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: