Основные характеристики НПВС

Сравнение селективной анальгезирующей активности НПВС показало, что некоторые НПВС с сильными анальгетическими свойствами являются парадоксально слабыми ингибиторами синтеза простагландинов, и наоборот, другие НПВС, способные активно ингибировать синтез простагландинов, обладают слабыми анальгезирующими свойствами. Этот феномен объясняется тем, что анальгетическое действие некоторых НПВС связано не только с подавлением центрального и/или периферического синтеза простагландинов, но и с их влиянием на синтез и активность других биологически активных веществ, участвующих в восприятии боли.

Таким образом, в настоящее время считают, что центральное анальгетическое действие НПВС может быть обусловлено такими факторами как:

• избирательное ингибирование «центральных» ЦОГ2 и ЦОГ3(?), приводящее к торможению синтеза простагландинов в спинном мозге, и, как следствие, нарушению проведения болевых импульсов к таламусу;
• активация серотонинергического торможения боли на спинальном уровне;
• снижение продукции оксида азота (NO) в ЦНС, также принимающего участие в ноцицепции;
• уменьшение эффектов других медиаторов боли в спинном мозге - NMDA, субстанции Р;
• возможная стимуляция продукции эндорфинов.

НПВС способны подавлять боль посредством блокады передачи болевых импульсов на различных уровнях организации ноцицептивной системы. В частности ряд из перечисленных выше потенциальных анальгетических эффектов, помимо собственно блокады ЦОГ1 и ЦОГ2, присущи кетопрофену (Таблица 10).

Таблица 10 . Потенциальные аспекты центрального механизма анальгетического действия кетопрофена

НПВС помогают лишь при слабой и умеренной боли. Особенно эффективно их назначение при заболеваниях с хроническим болевым синдромом опорно-двигательного аппарата и боли на фоне воспаления (Golan David E., 2012) (Buschmann H., 2002) (Hinz В., Brune К., 2007).

Фармакотерапия НПВС ассоциируется с рядом типичных нежелательных явлений, которые являются, как правило, прямым следствием их способности ингибировать различные изоформы ЦОГ.

Влияние на желудочно-кишечный тракт (ульцерогенность). В настоящее время выделен специфический синдром - НПВС-гастродуоденопатия. Так, примерно у 30-40% пациентов, получающих НПВС, отмечаются диспепсические расстройства, у 10-20% - эрозии и язвы желудка, у 2-5% - кровотечения и перфорации. Часто все это сопровождается постгеморрагической анемией. По статистическим данным, полученным в США, смертность от НПВС-индуцированных кровотечений сравнима с уровнем смертности в популяции ВИЧ-инфицированных пациентов.

Наиболее опасными считаются первые недели приёма НПВС. У 68% пациентов, получающих непрерывную терапию НПВС на протяжении 6 месяцев, выявляются патологические изменения слизистой желудка. При этом гастротоксичность развивается при любом способе введения НПВС, за исключением локального применения!

Причиной поражения слизистой желудка является подавление НПВС синтеза простагландинов в желудке, принимающих участие в регуляции желудочного кровообращения и образования защитной слизи. Так, ПГЕ2 в слизистой желудка угнетает секрецию соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина. Подавляя образование простагландина Е2 путем блокады ЦОГ1, НПВС приводят к повышению кислотности желудочного сока, нарушению процессов образования защитных мукополисахаридов слизи и снижению регенерации (восстановления) слизистой.

С целью предотвращения ульцерогенного действия НПВС их прием нередко сочетают с противоязвенными препаратами, в частности из группы гастропротекторов (сукральфат), блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин и др.), ингибиторов калий-протонового насоса (омепразол). Вероятно, наиболее рациональным методом профилактики НПВС-индуцированных желудочно-кишечных осложнений представляется назначение в качестве заместительной терапии препаратов синтетических аналогов простагландинов, в частности мизопростола (Миролют®, Сайтотек). Последний не только тормозит секрецию соляной кислоты, но и стимулирует образование слизи и бикарбоната, оказывая тем самым двойное протективное действие.

Преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ2 (мелоксикам, нимесулид) частично лишены ульцерогенного эффекта, однако, с увеличением их дозы пропорционально увеличивается и гастротоксичность. В то же время высокоселективный ингибитор ЦОГ2 целекоксиб (Целебрекс®), не вызывает побочных эффектов со стороны ЖКТ, причем высокая специфичность по отношению к ЦОГ2 не изменяется с увеличением дозы или длительности применения целекоксиба, а значит, его можно считать наиболее безопасным НПВС в контексте рисков развития желудочно-кишечных осложнений.

Влияние на кровь. Способность подавлять агрегацию тромбоцитов и продлевать время кровотечения, вплоть до развития опасных геморрагий (чаще всего в желудке) – это еще одно из характерных для НПВС побочных действий. Оно обусловлено угнетением ЦОГ1, участвующей в синтезе тромбоксана А2 в тромбоцитах. Тромбоксан А2 является мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации и адгезии тромбоцитов. Соответственно нарушение его синтеза приводит к нарушению тромбообразования и длительным кровотечениям.

Наиболее часто кровотечения развиваются при приеме ацетилсалициловой кислоты. Причем ее эффект сохраняется довольно долго (до 7 дней), поскольку она необратимо угнетает ЦОГ1 в тромбоцитах. Подобным влиянием на процессы гемостаза могут потенциально обладать все неселективные НПВС, однако в отличие от ацетилсалициловой кислоты они блокируют ЦОГ1 в тромбоцитах обратимо (то есть временно).

Гематологические осложнения при приёме НПВС проявляются также развитием гипохромной микроцитарной анемии, гемолитической анемии, тромбоцитопении (последние две формы имеют иммуноаллергическую природу). Прежде всего, они развиваются на фоне приёма производных пиразолона и индометацина. Отмена препарата приводит к нормализации гемограммы в течение 1-2 недель. Более тяжело протекают осложнения, связанные с угнетением кроветворения в костном мозге, которые клинически проявляются лейкопенией, агранулоцитозом, тромбоцитопенией, нередко заканчивающиеся летальным исходом. Высокая степень риска развития этих осложнений связана с приемом метамизола-натрия¹⁹ и индометацина.

Влияние на мочевыделительную систему. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки. Во-первых, НПВС-обусловленная блокада синтеза простагландинов и простациклина в почках обусловливает сужение почечных сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведёт к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объёма диуреза. В результате могут развиваться задержка воды, отёки, гипернатриемия, гиперкалиемия и, как результат, повышение артериального давления. Наиболее выраженным неблагоприятным влиянием на почечный кровоток обладают индометацин, фенилбутазон, ацетилсалициловая кислота.

Во-вторых, НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит (или «анальгетическую нефропатия»). Опасными в этом отношении являются фенилбутазон (бутадион), метамизол-натрий, индометацин, ибупрофен. Возможно серьёзное поражение почек вплоть до развития тяжёлой почечной недостаточности при использовании НПВС.

Факторами риска нефротоксичности являются предшествующая почечная патология, длительный приём НПВС (3-6 мес.), сопутствующий приём диуретиков.

Прочие нежелательные явления. В основном они проявляются головокружением, головными болями, шумом в ушах (салицилаты), чувством утомления и расстройствами сна.

Для индометацина характерно развитие ретинопатии и кератопатии (отложение вещества в сетчатке и роговице). Длительный прием ибупрофена может привести к развитию неврита зрительного нерва.

Реакции гиперчувствительности (аллергии). В условиях приема НПВС существует риск развития нежелательных явлений со стороны кожи и слизистых оболочек, которые составляют 12-15% всех побочных реакций (чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов). Обычно кожные проявления возникают на 1-3-й неделе лечения. Эти осложнения чаще имеют доброкачественный характер и проявляются зудящими сыпями, фотосенсибилизацией либо крапивницей, которая обычно сопровождается отёком. К более тяжелым кожным проявлениям относятся полиморфная эритема (на фоне любого НПВС). Приём пиразолона, оксикамов может осложниться токсикодермией, обострением течения псориаза, ибупрофена - развитием алопеции.

При приёме НПВС (особенно ацетилсалициловой кислоты) могут развиваться аллергические реакции в виде ринита, конъюнктивита, синдрома Видаля (сочетание ринита, поллиноза слизистой носа, бронхиальной астмы и крапивницы).

Псевдоаллергические реакции, или «аспириновая астма». Как правило, бронхоспазмы могут отмечаться у пациентов с бронхиальной астмой и чаще при приёме ацетилсалициловой кислоты. В основе «аспириновой астмы» лежит торможение синтеза простагландина PgE2 в бронхах, который является эндогенным бронходилататором, а также преобладание альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, завершающегося образованием лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм.

Нарушение катаболизма хрящевой ткани. Некоторые из НПВС могут провоцировать дегенеративные процессы в хрящевой ткани. Предполагается, что значительную роль в стимулировании процессов дегенерации суставного хряща при остеоартрозе играют интерлейкины. Таким образом, подавление синтеза хрящевой ткани может быть спровоцировано приёмом некоторых НПВС, которые одновременно с торможением синтеза простагландинов оказывают существенное влияние и на каскад интерлейкинов (Waldman S.D., 2011) (Aronson J.K., 2010).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: