Миорелаксанты

• Эффективность миорелаксантов

Боль в спине нередко сопровождается мышечным спазмом, в связи с этим фармакотерапия препаратами «стандартной батареи», то есть НПВС и/или ацетаминофеном, часто сопровождается сопутствующим назначением миорелаксантов центрального действия (Górska J., 2005). Так, к примеру. Dillon C. и соавт., проведя популяционный, кросс-секционный анализ данных о назначении миорелаксантов за период 1988-1994 гг. в США установили, что примерно 2 млн. американцев (взрослых) получали терапию миорелаксантами (чаще всего в течение 1 мес.). Причем в 94% случаев миорелаксанты использовались в фиксированных комбинациях с анальгетиками, из них 85% - при спинальных болях или мышечных заболеваниях. Хотя в большинстве случаев миорелаксанты подразумевают кратковременное применение при хронических болях в спине, часто они используются хронически и назначаются пациентам с потенциально высоким риском нежелательных явлений (Dillon C., 2004).

Согласно данным Moulin D.E. миорелаксанты имеют лимитированную эффективность в терапии хронических поясничных и шейных болей, и ее продолжительность составляет в среднем 4 недели (уровень доказательности 3) (Moulin D.E., 2001).

Мышечные релаксанты, или миорелаксанты, – группа лекарственных веществ, приводящих к обратимому расслаблению скелетных мышц. Миорелаксанты включают довольно разнородную группу фармакологических агентов, существенно различающихся по их химическому строению, особенностям их фармакологических эффектов в отношении скелетно-мышечных волокон. Миорелаксанты традиционно подразделяются на препараты периферического действия и центрального действия, что указывает на локализацию их первичного фармакологического механизма. Так, миорелаксанты периферического действия, в частности тубокурарин, расслабляют скелетные мышцы посредством прямого угнетения сократимости мышечных волокон.

Такие миорелаксанты отличаются их способностью в терапевтических дозах вызывать полный паралич мускулатуры, вследствие чего они получили широкое применение в анестезиологической практике. Миорелаксанты центрального действия подавляют сократимость скелетных мышц в основном в условиях их патологической сократимости (в терапевтических дозах), причем этот эффект реализуется косвенно, за счет угнетения двигательных (моторных) нейронов в спинном мозге. Поскольку миорелаксанты центрального действия обладают в терапевтических дозах относительной селективностью в отношении мускулатуры с повышенным тонусом и не вызывают значимых эффектов на нормальный тонус мышц, а следовательно более безопасны, именно они получили широкое применение в практике терапии состояний/заболеваний, сопровождающихся повышенной спастичностью скелетно-мышечной мускулатуры, в частности на фоне хронической боли (Waldman S.D., 2011).

Миорелаксанты центрального действия принято классифицировать в зависимости от их химического строения. Так, выделяют бензодиазепины (диазепам, алпразолам, лоразепам) и небензодиазепины (метаксалон, тизанидин, баклофен) (Richards B.L., 2012). В то же время, бензодиазепины не показаны в терапии хронической боли в спине (Strumpf M., Linstedt U., Wiebalck A., Zenz M., 2001), вероятно, по причине высокого риска нежелательных явлений со стороны, прежде всего, ЦНС.

Нет строгих доказательств эффективности миорелаксантов в терапии неспецифической боли в спине. При этом различные представители этих классов ЛС обладают эквивалентной эффективностью (Matsudaira K., Kawaguchi H., 2005). Richards B.L. и соавт. провели мета-анализ публикаций с результатами рандомизированных, контролируемых исследований относительно эффективности терапии миорелаксантами пациентов с хроническими болями на фоне воспалительного артрита. Аналогично ни бензодиазепины (диазепам, тразолам), ни небензодиазепиновые миорелаксанты (зопиклон) не ассоциировались с достоверным улучшением контроля боли в течение 24 ч и в течение 1-2 недель, но приводили к повышению частоты отмечавших центральных нежелательных явлений (Richards B.L., 2012).

В рамках одного рандомизированного, двойного слепого клинического исследования проводилось сравнении эффективности терапии миорелаксантами и методом хиропрактики. В исследовании приняли участием 192 пациента с хроническими поясничными болями продолжительность 2-6 недели, которые согласно результатам рандомизации в течение 2 недель получали лечение методом хиропрактики, миорелаксантами или плацебо. Так, миорелаксанты не продемонстрировали превосходства в отношении первичных исходов (боль) и тяжести болевого синдрома, устранении депрессии, гибкости и необходимости приема ацетаминофена. При этом хиропрактический метод достоверно в сравнении с миорелаксантами и плацебо редуцировал тяжесть болевого синдрома (Hoiriis K.T., 2004).

van Tulder M.W. и соавт. провели систематический обзор результатов 30 рандомизированных и/или двойных слепых контролируемых клинических исследований с целью оценить эффективность и безопасность миорелаксантов в терапии пациентов с неспецифическими спинальными болями. Так, согласно результатам оценки методологического качества 77% (23) исследований были высокого качества. В 4 исследованиях проводилась оценка эффектов бензодиазепинов в 11- не-бензодиазепинов и в 2- антиспастических миорелаксантов в сравнении с плацебо. Так, в контексте с острыми спинальными болями миорелаксанты достоверно более эффективны в быстром устранении болевого синдрома в сравнении с плацебо.

Относительный риск развития нежелательных явлений на фоне приема миорелаксантов составил 1,50 и ассоциировался в большинстве случаев с явлениями центрального происхождения (ОР 2,04). В ходе сравнения эффективности различных миорелаксантов, была отмечена ее эквивалентность. Таким образом, показано, миорелаксанты эффективны в терапии хронической спинальной боли, но относительно высокий риск развития нежелательных явлений со стороны ЦНС их требует внимательного применения (van Tulder M.W., et al., 2003) (van Tulder M.W., 2003).

Оценка эффективности тизанидина, баклофена, циклобензаприна, карисопродола, дантролена, хлороксазона, орфенадрина, диазепама, тетразепама в отношении неспецифических хронических болей в спине (пояснице), спазмов в спине и шее проводилась в рамках плацебо-контролируемых, рандомизированных исследований с участием 931 пациентов (Schnitzer T.J., 2004) (van Tulder M.W., et al., 2003). В большинстве случаев нежелательные явления отмечавшиеся в ракамх исследования происходили со стороны ЦНС и выражались в форме сонливости/утомляемости, слабости, головокружении, дурноты, сухости во рту, а также тошноты (McIntosh G., Hall H., 2008) (Chou R., Peterson K., 2005 May).

Несмотря на недостаточность доказательной базы миорелаксанты получили широкое применение в качестве адъювантной терапии пациентов с хронической скелетно-мышечной болью. Richards B.L. и соавт. провели поиск публикаций с использованием научных баз данных Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (до 4 квартала 2010), MEDLINE (1950-ноябрь 2010), EMBASE (до 2010), PsycINFO (1806 – ноября 2010), American College of Rheumatology (ACR) и European League Against Rheumatism (EULAR) (2008-2009).

Авторы провели анализ данных 6 рандомизированных, контролируемых клинических исследований (126 пациентов), в рамках которых проводилось сравнение эффективности миорелаксантов с другими типами терапии (плацебо и другие неинвазивные методы) с участием пациентов с болями на фоне ревматоидного артрита. По мнению исследователей все из этих исследований имеют значительный риск ошибок. В 5 перекрестных исследованиях оценивались эффекты бензодиазепинов диазепама (4, n=71) и триазолама (1, n=15), в шести зопиклона (n=40) в параллельных группах.

Все эти исследования были продолжительностью не более 2 недель и в целом не подтвердили превосходства миорелаксантов над плацебо или НПВС в отношении их способности устранять болевой синдром, восстанавливать функциональность или качество жизни. В двух исследованиях мышечные релаксанты ассоциировались со значительно более частым развитием нежелательных явлений (диазепам, зопиклон в сравнении с плацебо, из которых наиболее часто отмечались головокружение и сонливость (а также прочие центральные эффекты) (Richards B.L., 2012).

Тизанидин (Сирдалуд®) – агонист центральных α2-адренорецепторов, широко используемый в терапии состояний, сопровождающихся мышечной спастичностью, в частности на фоне повреждений головного или спинного мозга и рассеянного склероза. Как показано в ряде исследований, тизанидин может быть эффективной фармакотерапевтической модальностью в терапии болевых синдромов, в том числе миофасциальной боли, поясничной боли и тригеминальной невралгии. Причем, он эффективен, как при острой так, и при хронической боли в пояснице и шее (Malanga G., 2008).

В Польше в 2004 г. проводилось клиническое исследование с участием 162 пациентов (121 женщин и 41 мужчин в возрасте в среднем 55,6 лет) с целью оценить эффективность тизанидина в комбинации с НПВС в терапии хронической боли в спине. Согласно результатам рандомизации пациенты получали лечение комбинацией препарата НПВС с тизанидином или только препарат НПВС в течение 14 дней. В качестве параметров эффективности оценивали оценки по шкале ВАШ относительно первоначального устранения боли и полного устранения болевого синдрома, а также общую дозу миорелаксанта, требовавшуюся для устранения боли и нежелательные явления. Так, терапия тизанидином ассоциировалась с быстрым устранением спинальной боли, сопровождавшейся мышечным спазмом (в основном на 2-й день лечения), которая полностью устранялась по прошествии 4 дней.

Для сравнения в группе, получавшей только препарат НПВС, скорость устранения болевых ощущений составляла 3 дня, а полное ее исчезновение происходило через 7 дней. Ежедневная доза и общая дозы миорелаксанта, требовавшейся для устранения боли были ниже рекомендованных. Терапия тизанидином хорошо переносилась пациентами. Частота нежелательных явлений составила менее 6% против 13% в группе контроля. Причем все нежелательные явления носили преходящий характер. Таким образом, тизанидин продемонстрировал способность к эффективному устранению острой и хронической спинальной боли в значительно более низких дозах в сравнении с рекомендованными (Górska J., 2005).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: