Местные анестетики

• Безопасность местных анестетиков в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине

Местные анестетики (от греч. «an» – отрицание, «aesthesis» – чувствительность) –лекарственные средства, обратимо снижающие возбудимость чувствительных нервных окончаний и блокирующие проведение импульсов в нервных волокнах в зоне непосредственного нанесения препаратов на их основе (растворов, мазей и т.д.). Поскольку местные анестетики угнетают местную болевую чувствительность, их используют для местного обезболивания (местной анестезии). При углублении анестезии, то есть при увеличении концентрации (дозы) местного анестетика или продолжительности аппликации вслед за болевой чувствительностью «выключаются» температурная и другие виды чувствительности, и, в последнюю очередь, – рецепция на прикосновение и давление.

Химическая структура большинства анестетиков содержит три основных фрагмента: ароматическую группу, придающую препарату гидрофобные свойства (то есть растворимость в жирах), гидрофильную (водорастворимую) третичную аминогруппу и промежуточную углеводородную цепь (обычно включающую эфирную или амидную группу). В зависимости от наличия сложноэфирной или амидной группы в составе промежуточной цепи местные анестетики соответственно подразделяются на два класса: сложные эфиры и замещенные амиды. При этом независимо от принадлежности к группе эфиров или амидов все без исключения местные анестетики обладают единым механизмом анестезирующего (обезболивающего) действия, основанным на обратимом подавлении возбудимости и проводимости нервных волокон посредством изменения электрохимических свойств их мембран.

В норме мембраны нервных волокон и тела самих нейронов, поддерживают потенциал (заряд) на уровне от – 90 до – 60 мВ. В результате действия на них различных раздражителей в мембране открываются «быстрые» натриевые каналы, посредством которых положительно заряженные ионы натрия (Na+) быстро «вливаются» в клетку, вызывая при этом ее деполяризацию, то есть другими словами внутренне содержимое нервного волокна/клетки приобретает положительный «электрический» заряд (+ 40 мВ). Вследствие деполяризации натриевые каналы инактивируются (закрываются) и тут же открываются калиевые каналы, посредством которых положительно заряженные ионы калия (К+) удаляются из клетки.

Такой механизм необходим нервным волокнам/клеткам для того, чтобы «сбросить» избыточный положительный заряд, вызванный предшествовавшим током натрия. Этот процесс называется реполяризацией, а по его окончании содержимое нервного волокна/клетки приобретает заряд до – 95 мВ. Однако в процессе реполяризации теряется большое количество ионов калия, при этом цитоплазма по-прежнему «пересыщена» ионами натрия. С целью восстановления изначального ионного состава цитоплазмы, на мембранах включается особый транспортный белок – Na+/К+АТФаза, который «перекачивает» одновременно натрий из цитоплазмы обратно во внеклеточную среду и возвращает обратно в цитоплазму ионы калия, восстанавливая тем самым ионное равновесие.

Именно процессы, основанные на регулярной смене входящих токов натрия на выходящий токи ионов калия с последующим «перекачиванием» ионов в обратных направлениях и является электрофизиологической основой генерирования и проведения нервных импульсов. Молекулярной мишенью (рецепторами) фармакологического действия местных анестетиков при этом являются «быстрые» натриевые каналы, а именно их внутриклеточные участки. Соответственно, чтобы с ними связаться анестетики должны из внеклеточной среды проникать через липидные мембраны нервных волокон в цитоплазму. Связыванию с рецепторами предшествует ряд химических превращений местных анестетиков во внеклеточной среде и собственно в цитоплазме нервного волокна.

Местные анестетики обычно вводятся инъекционно в область нервных волокон, проведение по которым необходимо заблокировать.

Эпидуральная анестезия – введение анестетика в оболочку спинного мозга, в межпозвоночное пространство. При этом блокируются передние и задние корешки спинного мозга на ограниченном пространстве. Введенный эпидурально анестетик может действовать не только на спинномозговые корешки, но и расположенные вблизи позвоночника нервы. Эпидуральная анестезия используется в хирургии, в акушерстве и гинекологии, для обезболивания родов, а также для лечения острых и хронических болей. С этой целью используют прокаин (Новокаин), лидокаин, бупивакаин (Маркаин®), мепивакаин (Мепивастезин), ропивакаин (Наропин®). Довольно часто в последнее время эпидурально вводят не только местные анестетики, но и наркотические анальгетики.

Выбор местного анестетика для осуществления того или иного способа анестезии, а также в качестве анальгезирующей терапии острых и хронических болей определяется, прежде всего, длительностью их действия. Так прокаин и и лидокаин, к примеру, являются препаратами короткой продолжительности действия, мепивакаин – средней, а бупивакаин и ропивакаин имеют длительные эффекты. Немаловажное значение для оптимального выбора препарата местного анестетика имеет их профиль безопасности, то есть способность даже при локальном инъекционном введении индуцировать системные нежелательные явления.

Безопасность местных анестетиков в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине

Несмотря на применение местных анестетиков для реализации по большей части локальных эффектов, всегда существует вероятность их абсорбции (всасывания) в системный кровоток, а значит вероятность воздействия на другие органы и ткани. Так, местные анестетики в условиях их эпидурального инъекционного введения могут ассоциироваться с увеличением риска гипотензии и моторного блока (Neal J., Rathmell J.P., 2007).

Гипотензия, развивающаяся на фоне эпидуральных инъекций местных анестетиков обусловлена, главным образом, локальной блокадой симпатических нервных волокон, располагающихся вблизи спинного мозга. Блокада симпатических нервных волокон приводит к снижению импульсации в направлении периферических кровеносных сосудов, что, как результат, приводит к их расслаблению, уменьшению резистентности и снижению среднего АД (Neal J., Rathmell J.P., 2007). Так, в рамках одного систематического анализа рандомизированных клинических исследований было установлено, что длительные эпидуральные инфузии местных анестетиков в группах пациентов с постоперационными болевыми синдромами приводят к увеличению частоты развития гипотензии (8-14%) (Block B.M., 2003).

При этом частота постоперативной гипотензии возрастает с 0,7 до 14% с увеличением продолжительности эпидуральной анальгезии. В другом систематическом обзоре, включавшем данные нескольких клинических исследований с участием в общей сложности 20 370 пациентов, в результате подсчета частота развития гипотензии на фоне постоперативной эпидуральной анальгезии составила 5,5%. В рамках другого крупного систематического обзора было показано, что частота развития гипотензии на фоне эпидуральных инфузий местных анестетиков может варьировать в пределах 0,7-3% (Wheatley R.G., 2001).

Помимо локальной блокады симпатических нервных волокон эпидуральное введение растворов местных анестетиков может приводить к подавлению проводимости по двигательным (моторным) нервным волокнам, идущих в составе двигательных нервов. Причем риск моторных блокад тем выше, чем выше доза (концентрация) эпидурально вводимого местного анестетика (Liu S.S., 1999). Дополнительным фактором риска может выступать локализация эпидуральной инъекции, в частности риск моторной блокады конечностей выше в условиях люмбарной блокады в сравнении с торакальным введением ( (Liu S.S., 1998) (Liu S.S., 1999) (Hodgson P.S., Liu S.S., 2001) (Scott D.A., 1995).

Следует однако отметить, что поскольку при подготовке настоящего обзора не удалось найти хоть сколько-нибудь значимых сведений относительно нежелательных явлений местных анестетиков условиях их эпидурального введения пациентам с хроническими болями в спине, приведенные выше данные могут служить исключительно для демонстрации потенциальных рисков в этой популяции пациентов, т.к. получены в исследованиях с участием пациентов, получавших эпидуральную терапию местными анестетиками для в условиях длительной постхирургической анальгезии.

Между тем, местные анестетики даже при условии их применения в низких дозах могут непреднамеренно инъецироваться интратекально, в частности при проведении инъекций в шейном отделе и могут становиться причиной снижения АД и сердечного выброса, а также угнетения дыхания. Так, к примеру, в одном исследовании случайное интратекальное введение местных анестетиков в комбинации с глюкокортикостероидами ассоциировалось с 5 случаями смерти или повреждением головного мозга (Fitzgibbon D.R., 2004). В литературе описан случай развития апноэ и сердечно-сосудистого коллапса у 70-летней женщины после интратекального введения раствора лидокаина и триамцинолона (Lee P.K.-W., Kim J.-M., 2000).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: