Глюкокортикостероиды

• Безопасность глюкокортикостероидов в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине
  • Влияние глюкокортикостероидов на гомеостаз кальция

В настоящее предложено несколько методов эпидурального применения глюкокортикостероидов, в частности каудально, интерламинарно и трасфораминально (Park C.H., 2012), а также их внутрисуставное инъекционное введение. В отличие от препаратов, применяемых внутрь или внутримышечно, эпидуральное и внутрисуставное введение глюкокортикостероидов позволяет проводить более локализованное, целенаправленное фармакологическое воздействие на поврежденные анатомические компоненты того или иного сегмента спины, и, таким образом, снижать риск системных нежелательных явлений. В большинстве случаев для эпидурального введения используются метилпреднизолона ацетат, триамцинолона диацетат и бетаметазона ацетат или фосфат (Johansson A., Bennet G.J., 1997) (Manchikanti L., 2002). При этом 82% эпидуральных инъекций проводится с применением метилпреднизолона, 13% - триамцинолона и только 5% - бетаметазона.

Согласно современным рекомендациям эпидуральные стероидные инъекции являются интегральной частью нехирургической терапии корешковых болей. Первичным показанием для проведения эпидуральной стероидной терапии являются корешковые боли, ассоциированные с грыжей межпозвоночных дисков, стенозом позвоночника, компрессионными переломами позвоночника, кистами около нервных корешков.

Поскольку корешковые боли первично происходят по причине воспалительного процесса в эпидуральном пространстве позвоночника и нервных корешков, кортикостероиды могут быть потенциально полезны в качестве противовоспалительных «анальгезирующих» агентов, механизм действия которых обусловлен подавлением провоспалительного фермента фосфолипазы А2, угнетение которого приводит к подавлению продукции простагландинов (подобно НПВС), которые могут выступать в качестве медиаторов воспаления и проведения боли по ноцицептивным нервным волокнам С-типа. Кроме того, снижение продукции простагландинов приводит к снижению капиллярной проницаемости, а значит к подавлению развития отека (Wani A.W., 2012).

Существуют убедительные доказательства относительно эффективности трансфораминальных эпидуральных инъекций глюкокортикостероидов в терапии поясничной корешковой боли; умеренные доказательства относительно эффективности каудальных эпидуральных инъекций в терапии поясничной корешковой боли. В то же время доказательства эффективности эпидуральных инъекций в терапии хронических болей в шее, хронической поясничной боли, цервикальной радикулопатии, стеноза позвоночника и постламиноэктомического синдрома лимитированы или неоднозначны (Boswell M.V., 2003). Существуют доказательства относительно эффективности интерламинарных эпидуральных инъекций стероидов в кратковременном устранении боли на фоне поясничных корешковых болей. В долговременном устранении боли эффективность интерламинарных инъекций лимитированы. Существуют умеренные доказательства эффективности интерламинарных инъекций стероидов в терапии цервикальной корешковой боли (Abdi S., 2005).

Абсолютным противопоказанием для проведения глюкокортикостероидной терапии является наличие у пациентов известной гиперчувствительности (аллергии) к применяемому препарату глюкокортикостероида, наличие системных инфекций и/или локальных инфекций в области планируемого инъекционного введения, наличие локальных опухолей, геморрагического диатеза и проведение антикоагулянтной терапии. Относительными противопоказаниями являются системные эффекты стероидов в отношении сердца, сахарный диабет, глаукома, а также иммунодефицитные состояния (Friedrich J.M., Harrast M.A., 2010). Проведение терапии глюкокортикостероидами следует избегать в период беременности, в том числе с применением рентгенологического контроля, что, в свою очередь, может приводить к риску аномалий развития плода (Friedrich J.M., Harrast M.A., 2010).

Безопасность глюкокортикостероидов в условиях инъекционной фармакотерапии хронических болей в спине

Потенциальные эффекты глюкокортикостероидов, возникающие на фоне их инъекционного введения, очень разнообразны и часто носят дозозависимый характер, а также определяются методом и продолжительностью инъекционного введения (Bellini М., Barbieri М., 2013).

С целью предотвращения системных нежелательных явлений требуется обязательное определение периодичности, частоты введения и дозы глюкокортикостероида в условиях инъекционной терапии. При этом, оптимальный интервал между инъекциями глюкокортикостероидов точно неизвестен. Вероятно, он, прежде всего, должен быть такой продолжительности, при которой не отмечается признаков прогрессирующих неврологических дефицитов и должен соответствовать оптимальному контролю болевого синдрома. Интервалы между инъекциями могут также варьировать в зависимости от типа стероидного препарата. Так, к примеру, в эпидуральном пространстве метилпреднизолон, согласно данным литературы, сохраняется в течение 2 недель, следовательно, минимальный интервал между введениями должен составлять минимум 2 недели. Неизвестно и оптимальное число эпидуральных инъекций. В то же время существуют данные, что 3-4 инъекции могут использоваться в терапии острого корешкового синдрома. При этом некоторые авторы рекомендуют использовать одну инъекцию с диагностической целью, а все остальные инъекции с терапевтической. Другие авторы в целях терапии рекомендуют проводить курсы терапии с серийным введением доз с 3-, 6 и 12-месячными интервалами (Bellini М., Barbieri М., 2013).

В зависимости от клинического сценария суммарная доза метилпреднизолона, как правило, не должна превышать 3 мг/кг массы тела пациента, что позволяет предотвратить формирование отечного синдрома, обусловленного накоплением ионов натрия и воды в организме. Интерламинарные эпидуральные инъекции бетаметазона проводятся с использованием его в дозе 12-18 мг, а в случае метилпреднизолона – 18-120 мг. В половинной дозе эти препараты вводятся в случаях трасфораминального введения (Bellini М., Barbieri М., 2013).

Метаболические эффекты. Глюкокортикостероиды наравне с адреналином относятся к важнейшим гормонам стресса, обладающих мощным гипергликемическим действием, поэтому на фоне введения глюкокортикостероидов лицам с недостаточностью гормона инсулина, как, например, на фоне сахарного диабета, возможно дополнительное снижение чувствительности к инсулину, снижению панкреатической секреции инсулина, угнетение его эффектов на печень и другие ткани, а также увеличение интенсивности гликогенолиза и глюконеогенеза, что, в свою очередь, приводит к гипергликемии.

Так, Even J.L. и соавт. (Even J.L., 2012) отмечали статистически достоверное увеличение уровня глюкозы в крови у 30 пациентов с сахарным диабетом после введения эпидуральной инъекции глюкокортикостероида - до 125,96±100,97 мг/дл после инъекции. Уровень глюкозы возвращался к норме в течение 2 дней после инъекции. Gonzalez P. и соавт. (Gonzalez P., 2009) оценили эффекты бетаметазона на фоне трансфораминального люмбосакрального и каудального эпидурального введения на уровни глюкозы в крови у 12 пациентов с сахарным диабетом. Так, повышение уровня глюкозы до 106 мг/дл оставалось на статистически значимо высоком уровне в течение 3 дней после введения глюкокортикостероида. Zuffery Р. и соавт. (Zufferey P., 2011) проводили лечение 5 пациентов со стенозом позвоночника посредством эпидуральных инъекций метилпреднизолона ацетата в дозе 80 мг. Однократное введение препарата не ассоциировалось с достоверным изменением гликемического профиля.

При этом экскреция глюкокортикостероида с мочой у этих пациентов была в 10 раз меньше в сравнении с пациентами, получавшими глюкокортикостероид методом внутрисуставной инфильтрации или внутримышечно. Метилпреднизолона ацетат в основном локализовался в эпидуральном пространстве и лишь в небольшом количестве достигал системного кровотока. При этом по данным Zuffery Р. и соавт. эпидуральное введение более растворимого бетаметазона и кортизола ассоциировались со значительным увеличением уровня глюкозы в крови и гипергликемией, сохранявшихся в течение 2 дней.

Wars А. и соавт. (Ward A., 2002) отмечали у 10 пациентов с ишиасом, получавших каудальную эпидуральную инъекцию триамцинолона в дозе 80 мг, кратковременное снижение толерантности и уровня глюкозы в тесте с глюкозой. Эти параметры возвращались к норме в течение 1 недели после инъекции.

Maillefert J. и соавт. (Maillefert J., 1995) после однократной эпидуральной инъекции дексаметазона ацетата в дозе 15 мг отмечали увеличение уровней сывороточного кортизола, АКТГ, свободного кортизола у пациентов с ишиасом. Уровни кортизола в сыворотке и моче пациентов и АКТГ постепенно снижались на 2-7 дни и возвращались к норме в течение 21 дня. Уровни ионов натрия и глюкозы на фоне голодания, а также триглицеридов и холестерола у пациентов не изменялись.

Неоднозначные результаты метаболических эффектов трехкратного эпидурального введения кортивазола в количестве 1,5 мл с интервалом 3 дня у диабетических и недиабетических пациентов с ишиасом отмечали Younes М. и соавт. (Younes M., 2007). Так, средний уровень постпрандиальной глюкозы в крови значительно возрастал в первый день после введения инъекции. На 7-й день после введения уровень глюкозы оставался на высоком уровне у пациентов с сахарным диабетом в сравнении с недиабетическими пациентами. В обеих группах пациентов плазменные концентрации кортизола, АКТГ и свободного кортизола в моче достоверно снижались на 1-й и 7-й дни после инъекции и далее на 21-й день. Достоверных различий в уровнях глюкозы в крови на фоне голодания, а также уровни холестерола, триглицеридов и ионов натрия не изменялись.

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать: