Боль в паху

Анализ хронических болей паховой области при патологии позвоночника

Общеизвестно, что среди заболеваний периферической нервной системы наиболее распространены неврологические проявления поясничного остеохондроза, которые в большинстве случаев связаны с поражением нижнепоясничных позвоночных двигательных сегментов (ПДС). Паховые боли (ПБ) при поражении ПДС Th_XI-Th_XII и Th_XII-L_I носят сегментарно-метамерный характер и хорошо изучены [9].

В настоящее время накоплено достаточно сведений о возникновении ПБ при патологии нижнепоясничных ПДС [7, 13, 14, 15, 20]. По данным Y.Yukawa at al. [20], ПБ выявляются у больных с поражением нижнепоясничных ПДС в 4% случаев. Учитывая широчайшую распространенность неврологических проявлений поясничного остеохондроза, можно полагать, что группа пациентов с ПБ, обусловленными рефлекторными влияниями из нижнепоясничных ПДС, весьма многочисленна.

Патогенез ПБ при поражении нижнепоясничных ПДС не изучен. A. Saifuddin et al. [15], выполнивший пункционную дискографию 260 поясничных дисков, наблюдал реперкуссию болей в пах при исследовании дисков всех уровней и не выявил достоверной взаимосвязи между возник новением иррадиации и уровнем введения контраста.

Экспериментальные работы Y.Takanashi at al. [16, 17, 18, 19], выполненные на животных, позволяют предполагать, что паховые при патологии нижнепоясничных позвоночных двигательных сегментов связаны с обширными симпатическими контактами, либо с контактами Сафферентов и клеток дорзального рога не только своего спинального сегмента, но и сегментов Th_XII-L_I.

Однако клинического подтверждения такого рода полисегментарных регионарноспинальных механизмов патогенеза нет.

До настоящего времени не разработаны так же и клинико-патогенетические критерии диагностики вертеброгенных паховых болевых синдромов (ПБ).

Цель исследования – изучить клинические особенности патогенеза паховых болей у пациентов с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза и выработать клинико-патогенетические критерии их диагностики.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследованы 59 пациентов с паховыми болями вертеброгенного происхождения.

Все больные с ПБ обследовались с помощью клинического неврологического и нейроортопеди ческого методов, а также мануального тестирования [1, 2, 3, 4, 5, 8, 10, 12].

Связь паховых болей с вертеброгенной патологией устанавливалась на основании критериев вертеброгенности экстравертебральных болевых синдромов [11]. Всем пациентам с паховыми болями проводилась ренгеносподилография поясничного отдела позвоночника; в 76,2% она была дополнена магнитно-резонансной томографией.

Для изучения факторов, воздействующих на ПБ, использованы пробы с флексией и экстензией, наружной и внутренней ротацией, отведением и приведением ипсилатерального бедра, положением лежа на больном и здоровом боку, стоя с опорой на ипси- и контрлатеральную ногу.

При статистическом анализе данных использовался критерий X² (STATGRAPHICS, Версия 2. 1.).

Результаты исследования и обсуждение

Клинико-рентгенологическое исследование 59 больных с вертеброгенными паховыми болями выявило, что локализация ведущего патоморфологического субстрата соответствует сегментам L_IV-L_V и L_V-S_I в 86,4%, L_III-L_IV – в 5,1% и Th_XI-L_I – в 8,5% случаев (X² = 75,23; P = 0). У 49,2% пациентов не имелось не только вертеброгенных, но и висцерогенных патологических очагов, связанных со спинальными сегментами Th_XI-L_I, поэтому формирование ПБ у них могло быть обусловлено только поражением нижележащих поясничных позвоночных двигательных сегментов.

Были выделены следующие основные факторы патогенеза ПБ.

1. Определяющие факторы непосредственно связаны с вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижнеквадрантного региона тела. Типичные симптомы, выявляемые при визуально пальпаторной диагностике в области паха, поясницы и таза, представлены на рисунке.

Ипсилатерально ПБ в 93,2% (X² = 44,08; P < 0,0001) выявляется локальный гиперкифоз на уровне XII ребра в проекции места прикрепления люмбодорзальной фасции. Болезненность этой области и гребня крыла подвздошной кости наблюдалась 94,9% случаев (X² = 47,61; P < 0,0001). Болезненность в проекции линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции на всем ее протяжении имела место в 100% (пункт 2 на рис. 1А).

Болезненность в проекции места прикрепле ния m.tensor fasciae latae к передней нижней ости таза (пункт 4 на рис. 1А) выявлялась ипсилатерально ПБ в 94,9% случаев (X² = 47,6; P < 0,0001), гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной ости (пункты 3 на рис. 1А и 5 на рис. 1В) – в 96,6% (X² = 51,27; P < 0,0001); лобкового бугорка (пункт 6 на рис. на 2В) – в 98,3% (X² = 55,06; P < 0,0001).

Заболевание паховой связки

Паховая связка оказалась напряженной на всем протяжении. Болезненность ее наружных отделов наблюдалась в 100%, а внутренних – в 83% (от резки, помеченные стрелками, между пунктами 5 2 и 6 на рис. 1В) (X² = 25,77; P < 0,0001).

Сближение ипсилатеральной реберной дуги и крыла подвздошной кости (отрезок между пунктами 1 и 3 на рис. 1А) встречалось в 100% случаев. Симптом асимметричного напряжения мышц живота с его выпуклостью в ипсилатеральную сторону (рис. 1С) был выявлен в 64,3% (X² = 4,89; P < 0,05); в 32,3% он сопровождался ипсилатеральным смещением пупка, что на 27,2% чаще его контрлатерального смещения – 5,1% (X² = 11,63; P < 0,001).

У мужчин в положении лежа на спине одноименное ПБ яичко располагалось в мошонке выше контрлатерального в 54,5% (рис. 1С), что на 45,4% чаще обратного соотношения – 9,1% (X² = 7,14; P < 0,01).

В большинстве случаев ипсилатерально болям в паху выявлялось напряжение m. iliopsoas (рис. 1В). Она была болезненной при глубокой чрезабдоминальной пальпации в 96,6%, а при пальпации в проекции дистального сухожилия – в 98,3%. М. quadratus lumborum и m. errector spinae были напряжены ипсилатерально в 93% и с двух сторон – в 7%.

Активные триггерные точки (ТТ) локализовались вдоль линии прикрепления косых мышц живота к люмбодорзальной фасции и крылу подвздошной кости. В зоне паховой связки ТТ в 100% случаев локализовались у передней верхней подвздошной ости, глубокого (соответственно точкам акупунктуры E₂₈, E₂₉, E₃₀) и поверхностного (R₁₁, R₁₂) паховых колец и у дистальных отделов m. iliopsoas (RP₁₂, RP₁₃, F₁₂).

Мы полагаем, что заинтересованные костнофасциально-связочные структуры формируют склеротомный компонент вертеброгенных ПБ, а тонизация косых мышц живота, m. iliopsoas и m. tensor fasciae latae – их мышечный компонент. Данные мышцы, натягивая соответствующие фасциальные структуры, участвуют в непосредственной реализации паховой боли.

Ущемление стволов подвздошно-подчревного, подвздошно-пахового и бедренно-полового нервов в мышечнофасциальных структурах (нейрогенный компонент ПБ) приводит к формированию туннельных невропатий. ТТ, локализованные в косых мышцах живота, в области проекций паховых колец и дистальных отделах m. Iliopsoas, формируют миофасциальный компонент ПБ.

Клинически вертеброгенные ПБ подразделяются на соматогенные (21 случай, 35,6%) и нейрогенные (38 случаев, 64,4%) (X² = 4,89; P < 0,05). Типичные костно-фасциально-связочные, мышечно-тонические и триггерные феномены составляют клиническое ядро как соматогенных, так и нейрогенных паховых болей.

В случае нейрогенных паховых болей типичные клинические феномены дополняются специфическими симптомами поражения соответствующего нервного ствола.

2. Провоцирующие факторы обусловлены переразгибанием и наружной ротацией бедра, а так же опорой на ипсилатеральную ногу. Все это усиливает натяжение паховой связки и собственной фасции бедра, провоцируя вертеброгенные паховые боли, что подтверждено в 93,2% (X² = 44,08; P < 0,0001), 71,4% (X² = 39,1; P < 0,0001) и 60% (X² = 29,43; P < 0,0001) случаев, соответственно.

Выводы

• Вертеброгенные ПБ выявляются в большинстве случаев при поражении L_IV-V_L и L_VS_I ПДС.
• Определяющие факторы их патогенеза обусловлены вертеброгенными мышечно-тоническими реакциями нижнеквадрантного региона тела с вовлечением люмбодорзальной фасции, паховой связки, косых мышц живота, m.m. iliopsoas и tensor fasciae latae.
• Заинтересованность данных мышечно-фасциальных образований можно использовать в качестве критерия диагностики вертеброгенных ПБ.
• Провоцирующие факторы патогенеза ПБ связаны с переразгибанием и наружной ротацией бедра, а также с чрезмерной нагрузкой на ипсилатеральную ногу.

Источник: журнал Медицина в Кузбассе

Статьи по теме:

• Сопутствующие заболевания при боли в спине
• Боль в талии

Обсуждения в форуме:

• Сильные боли в паху по ночам
• Боли в паху
• Могут ли протрузии давать боль в паху?
• Очень сильная боль в паху, в пояснице

Также стоит почитать: