Мышцы и нервы

Индивидуальное Исследование Мышц

Во врачебной практике очень часто приходится сталкиваться со случаями, когда пациенты жалуются на слабость. Как мы уже говорили в главе, посвящённой неврологии, следует внимательно отнестись к этой жалобе, поскольку за слабостью может скрываться обычная усталость, недомогание, или слабость может быть одним из неспецифических симптомов какой-нибудь другой болезни.

Убедившись, что пациент действительно страдает от ослабления конечностей, врачу следует оценить степень распространения, интенсивность и разновидность слабости.

К критериям, помогающим классифицировать тип слабости, относят:

вид распространения (напр., разгибающие мышцы рук, сгибающие мышцы голени);
отклонения в сухожильном рефлексе (напр., в сторону увеличения), наличие или отсутствие атрофии (напр., отсутствие);
моторный тонус (напр., спастичность).

Приведённые примеры являются симптомами слабости верхнего двигательного нейрона. Далее мы рассмотрим основные типы слабости, с которыми мы наиболее часто встречаемся в клинической практике.

	Верхний моторный нейроцит	Нижний моторный нейроцит	Миопатия
Расположение	Разгибающая мышца руки. Сгибающая мышца ноги	Корешок или нерв следующий иннерватической конфигурации	Проксимальная симметрия
Атрофия	Отсутствие	Присутствие	Присутствие
Взаимодействующий сухожильный рефлекс	Возрастание	Снижение	Снижение
Мышечный тонус	Возрастание	Снижение	Не поддающийся изменениям

Приведённая выше модель слабости имеет место в большей части клинических случаев, хотя могут быть и исключения, например, в случае с заболеваниями двигательного нейрона (боковой амиотрофический склероз), при которых проявления слабости могут отличаться высокой степенью вариативности.

Методика тестирования мускульной силы очень важна и часто является показателем высокого уровня профессионального мастерства врача.

Множество внешних факторов может повлиять на ход обследования и, следовательно, на заключительный вывод о наличии/отсутствии ослабления мышц.

Пациенты могут не полностью напрягать мышцы по причине боли, из желания подчеркнуть своё недомогание, либо просто не понимая, что от них требуется при врачебном осмотре.

Ещё одним субъективным фактором являются различные показатели физической силы, как у самих врачей, так и у пациентов. Это часто приводит к получению различных результатов разными специалистами.

Наилучший выход из этой ситуации – попытаться привести методику проведения обследования к общему стандарту. При этом вы в конечном итоге разовьёте особое чутье, которое будет подсказывать вам какие показатели физической силы должны иметь различные пациенты по сравнению с вами.

Изучение мышечной ткани

В основе обследования – приложение силы с вашей стороны к обследуемым мышцам пациента. Применяемая вами сила становится критерием определения нормального или анормального состояния.

Таким способом также можно определить ломкую слабость. В случае последней, пациент неожиданно ослабляет сопротивление мышц, и врач ощущает этот резкий скачок. Это помогает идентифицировать подлинную слабость, в случае которой наблюдается плавное уменьшение сопротивление мышц пациента по мере того, как врач прилагает большие усилия.

Если вы научитесь распознавать эту грань, то это в значительной степени повысит ваш профессионализм в этой сфере исследований. Для того, как уже говорилось ранее, необходимо привести вашу методику обследования к некому стандарту.

При обследовании определённой мышцы следует занять положение наилучшим образом подходящее для максимального механического воздействия на неё, а затем начать прилагать усилия, пытаясь преодолеть мышечное сопротивление пациента.

В случае истинной слабости наблюдается поступательное движение в направлении действия прикладываемой вами силы; в то же самое время вы ощущаете постоянное и устойчивое сопротивление со стороны пациента.

Далее следуют описания к иллюстрациям наиболее часто обследуемых мышц и их иннорваций.

Также будет проведена дополнительная демонстрация методики обследования в видеофильме и вашим врачам-преподавателям. Способы проведения осмотра различаются, и вы сможете ознакомиться с несколькими методиками.

Выберите наиболее подходящую вам, памятуя о том, что ваша цель – достижение должного уровня надёжности и результативности при диагностике мышечной слабости.

Наиболее часто употребляемая шкала для определения интенсивности заболевания имеет значения от 0 до 5. Номер 5 определяет норму (100%) стабильность, и 0 определяется полным параличом. 1, 2, 3, 4 имеют возрастающие значения с процентным соотношением равным приблизительно 20%.

Мышцы

Из всего списка выделенное нервное основание несёт в себе наиболее интенсивное иннервационное раздражение.

ШЕЙНЫЕ СГИБАТЕЛИ (С1-С6)

Шейные сгибатели (С1-С6)

Тест: шея нагнута к груди. Врач кладёт свою руку к пациенту на лоб и оказывает медленное давление, как бы пытаясь вернуть его голову в исходное положение. Пациент сопротивляется.

ШЕЙНЫЕ РАЗГИБАТЕЛИ (С1-T1)

Шейные разгибатели (С1-T1)

Тест: пациент опрокидывает голову назад и пытается устоять против того, что врач толкает голову вперёд.

Шейные сгибатели и разгибатели обычно поражены миопатией, не повреждением нервного основания, а из-за раздражения многочисленными нервными окончаниями в этих мышцах. Перед исследованием шейных сгибателей и разгибателей убедитесь в том, что на шейном участке нет никаких повреждений, которые могут привести к серьёзным последствиям. Пациент страдающий ревматическим артритом обычно имеет слабые связки С1 и С2 шейных позвонков и неосторожное обращение может вызвать подвывихи у больного.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ (С 5,6; надлопаточный нерв)

Плечевой сустав (С 5,6; надлопаточный нерв)

Действие: круговое массаж плеча.

Реакция: пациент беспрепятственно сгибает локоть. Врач прилагает силу на задней части запястья, пытаясь двигать предплечье в разные стороны.

ГРУДНАЯ МЫШЦА (С5–T1)

Грудная мышца (С5–T1)

Действие: внутреннее вращение предплечья.

Реакция: та же позиция, что и в выше приведённом примере, но врач двигает предплечье в противоположную сторону.

ДЕЛЬТОВИДНАЯ МЫШЦА (С5,6: подмышечный нерв)

Дельтовидная мышца (С5,6: подмышечный нерв)

Действие: абдукция плеча

Реакция: пациент удерживает свою руку, расположенную перпендикулярно по отношению к телу, на 90 градусов, в то время как врач пытается при помощи силы опустить её вниз.

ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ (исключая кисть)

БИЦЕПЦЫ (С5;6 мышечно-кожный нерв)

Бицепцы (С5;6 мышечно-кожный нерв)

Действие: сгибание предплечья на локте.

Реакция: пациент сгибает руку приблизительно на 45 градусов, предплечье выполняет супинацию, а врач пытается противостоять этой стойкости.

ТРИЦЕПСЫ (С6, 7, 8: лучевой нерв)

Трицепцы (С6, 7, 8: лучевой нерв)

Действие: экстензия в суставе на локте.

Реакция: предплечье сгибают приблизительно на 70 градусов, в то время как оно полностью супинировано. Врач пытается тянуть предплечье против силы сопротивления стойкости пациента.

ПРЕДПЛЕЧЬЕ (С5;6 лучевой нерв)

Предплечье (С5;6 лучевой нерв)

Действие: предплечье сгибается приблизительно до 70 градусов между пронацией и супинацией. Врач вновь прилагает усилия против стойкости пациента.

РАЗГИБАНИЕ ЗАПЯСТЬЯ Radialis Longus и Brevis (С6;7: лучевой нерв)

Разгибание запястья (С6;7: лучевой нерв)

Действие: проверка запястья.

Реакция: пациент ставит руку под уклоном по направлению к сгибу так, чтобы врач смог протестировать запястье на стойкость.

РАЗГИБАЮЩАЯ МЫШЦА Digitorum Communis (С7;8: лучевой нерв)

Разгибающая мышца (С7;8: лучевой нерв)

Действие: разгибание пальцев.

Реакция: пациент удерживает пальцы в напряжении. В то время как врач, поддерживает запястье своей левой рукой, прилагая силу на разогнутые пальцы и нажимая на них по направлению к сгибанию.

МЫЩЦА, ВРОЩАЮЩАЯ ВНУТРЬ (С6,7 срединный нерв)

Мышца врощающая внутрь (С6,7 срединный нерв)

Действие: мышца запястья вращающая внутрь.

Реакция: рука сгибается в локте на линии торса. Производится пронация запястья. Врач сжимает руку пациента и пытается супинировать запястье против стойкости.

МЫШЦА-СГИБАТЕЛЬ ЗАПЯСТЬЯ (С6, 7 лучевой нерв)

Мышца - сгибатель запястья. (С6, 7 лучевой нерв)

Действие: сгибатели запястья на руке

Реакция: пациент сгибает руку на запястье. Доктор оказывает давление на руку, в то время как пациент пытается противостоять ему.

СГИБАТЕЛИ Digitorum Sublimis and Profundus (С7, 8 срединный нерв, [локтевой нерв Profundus отвечает за 4-ый и 5-ый пальцы])

Действие: сгибание пальцев

Реакция: пациент сгибает пальцы, доктор пытается их разгибать.

РУКА. Отведение pollicis brevis (С8, T1: срединный нерв)

Рука (С8, T1: срединный нерв)

Действие: абдукция ладони

Реакция: доктор толкает кисть с тыльной стороны, в то время как пациент выполняет обратное действие.

ИНТЕРРОСИЯ (С8, Е1: локтевой нерв)

Интерросия. (С8, Е1: локтевой нерв)

Действие: абдукция пальцев.

Реакция: это наилучший способ проверить указательный палец. 2-5ый пальцы расположены так, что они удерживаются рукой, а указательный палец оттягивают в противоположную сторону.

ВОЗВЫШЕНИЕ МИЗИНЦА (С8, T1: локтевой нерв)

Разгибатель мизинца (С8, T1: локтевой нерв)

Действие: абдукция 5-ого пальца. Разгибатель мизинца

Реакция: толкание 5-ого пальца по направлению к ладони. Растяжение 5-ого пальца, сопротивление в попытке согнуть мизинец.

НИЖНЯЯ ЧАСТЬ ТЕЛА

ТАЗОВЫЙ ПОЯС

МЫШЦЫ. Iliopsoas (L2, 3, 4: бедренный нерв)

Мышцы бедренной кости. (L2, 3, 4: бедренный нерв)

Действие: сгибание бедренной кости тазобедренного сустава.

Реакция: в положении лёжа или сидя, пациент сгибает ногу. Врач толкает колено по направлению к телу.

БОЛЬШАЯ ЯГОДИЧНАЯ МЫШЦА (L5, S1,2 ягодичный нерв)

Большая ягодичная мышца (L5, S1,2 ягодичный нерв)

Действие: вытягивание бедра.

Реакция: в положении сидя или стоя пациент толкает ногу вниз, по отношению к кровати или стулу. В это время врач пытается препятствовать усилию пациента и поднимает ногу вверх, держа его за пятку.

ЯГОДИЧНАЯ СЕДАЛИЩНАЯ МЫШЦА (L 4,5, S1: расположенный выше ягодичный нерв)

Ягодичная седалищная мышца. (L 4,5, S1: расположенный выше ягодичный нерв)

Действие: абдукция бедра.

Реакция: в положении лёжа или сидя, пациент удерживает ноги в абдукции в позиции изнутри, в это время врач пытается развернуть их вовнутрь.

Голень

ЧЕТЫРЁХГЛАВАЯ МЫШЦА (L2, 3, 4: бедренный нерв)

Четырехглавая мышца. (L2, 3, 4: бедренный нерв)

Действие: сгибание ноги в колене.

Реакция: пациент сгибает ногу в колене около 170 градусов. Доктор пытается согнуть ногу в колене, в то время как пациент сопротивляется.

Подколенное сухожилие

Внешнее = двуглавая мышца (L5, S 1,2: седалищный нерв)

Внутреннее = Semimembranosus (L 4,5, S 1,2: седалищный нерв)

Действие: сгибание ноги в колене.

Реакция: нога находится в согнутом состоянии. Доктор пытается толкать ногу назад, в то время как пациент оказывает сопротивление.

Подколенное сухожилие

ПРИВОДЯЩАЯ МЫШЦА (Adductor Magnus, Longus, Brevis) (L 2,3,4: запирательный нерв)

Приводящая мышца. (L 2,3,4: запирательный нерв)

Действие: Аддукция голени.

Реакция: пациент удерживает колени практически вместе. Врач пытается индивидуально отделить каждое, прилагая усилие против устойчивости пациента.

Дистальная нога ПЕРЕДНЯЯ ГРУППА (L4,5: глубоко расположенный перонеальный нерв)

(L4,5: глубоко расположенный перонеальный нерв)

Действие: сгибание голеностопного сустава назад.

Реакция: пациент тянет ступню на себя, в то время как врач пытается толкать её обратно. Либо для выявления слабости у пациента, доктор попросит походить его на пятках. В нормальном состоянии каждая ступня останется, в равной степени, согнута и носки не будут соприкасаться с землёй пока пациент идёт.

Большой палец ноги (L5, S1: двухмерный перонеальный нерв)

L5, S1: двухмерный перонеальный нерв

Действие: Эверсия ступни голеностопного сустава.

Реакция: пациент удерживает его ступню в вывернутом состоянии, в то время как врач толкает её обратно.

Разгибатель пальца (разгибатель Hallucis and Digitorum) (L 4,5, S1: глубокий перонеальный нерв)

Разгибатель пальца. (L 4,5, S1: глубокий перонеальный нерв)

Действие: разгибание пальцев.

Реакция: пациент вытягивает пальцы вверх и удерживает в таком положении до тех пор, пока доктор пытается толкать их вниз по направлению к сгибанию.

Дальний тибиальный нерв (L5, S1)

Дальний тибиальный нерв (L5, S1)

Действие: инверсия ступни голени.

Реакция: пациент удерживает ногу в инвертированной позиции до тех пор пока доктор проделывает эверсию.

Икра ноги (L5; S1, 2: тибиальный нерв)

Икра ноги (L5; S1, 2: тибиальный нерв)

Действие: плантарное сгибание ступни и голени.

Реакция: пациент удерживает ступню согнутой, в то время как врач пытается разогнуть её обратно. Едва ощутимую слабость может почувствовать пациент в своих пальцах ступая и во время того, как ступня отрывается от пола.

Сгибатели пальцев (сгибатели Hallucis и Digitorum) (L5, S1: задний тибиальный нерв)

Сгибатели пальцев (L5, S1: задний тибиальный нерв)

Действие: сгибание пальцев.

Реакция: пациент сгибает пальцы, в то время как врач пытается разогнуть их обратно, прикладывая усилие против напряжения пациента.

Другие мышцы, которые не так часто проверяются, но важно знать в клинической ситуации:

БРЮШНЫЕ МЫШЦЫ (T6 – L1)

Действие: сгибание торса.

Реакция: пациент ложится на спину и сгибает шею. Обследуется напряжение брюшных мышц. Середина брюшных мышц иннервируется T-10, частая локализация спины является метастатической патологией.

Спинная патология на этом уровне часто является причиной слабости ниже T-10.

Пациент ложиться на спину, и сгибает шею, в то время как врач удерживает ручку на уровне пупка. Когда брюшные мышцы напрягаются, наиболее сильные мышцы находящиеся выше, толкают область пупка вверх брюшные мышцы, которые легко можно обследовать, удерживая ручку над стандартным расположением.

ПРЯМОКИШЕЧНАЯ ЗАПИРАЮЩАЯ МЫШЦА (S 3,4: срамной нерв)

Действие: сжатие ануса.

Реакция: врач исполняет ректальный экзамен и записывает ректальный тон, а также сжимающиеся действия на определённые команды. Понижение тона и сжимающаяся способность обозначают более низкое моторное повреждение нейрона.

Почти всегда недержание происходит из-за склерального конуса. Отдалённый от центра конец спинного мозга или отдалённые от центра поясничные корни раньше, чем они выходят за пределы спинного канала.

Резюме

Слабость - потеря силы в некоторых мускулах или группах мускулов, не от усталости.
Слабость должна быть определена в терминах ее образца.
При испытании силы мускула, врач должен проявить силу и обратить внимание на степень сопротивления некоторых мускулов, чтобы определить степень слабости.

Статьи по теме:

Обсуждения в форуме: