Влияние корешкового синдрома на состояние больных остеохондрозом.

Исследование механизмов снижения физической работоспособности

Кандидат педагогических наук, доцент Е.Ю. Андриянова Великолукская государственная академия физической культуры и спорта, Великие Луки

На сегодняшний день не вызывает сомнения факт, что к возникновению болей в спине и конечностях, не связанных с воспалительным поражением периферических нервов, может приводить множество вертеброгенных и невертеброгенных причин.

Большинство исследователей в нашей стране традиционно и не без оснований на первое место ставят вертеброгенные факторы, среди которых одним из основных является остеохондроз позвоночника как дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонковых дисков, приводящее к нарушениям со стороны нервной системы.

Возникающий, по мнению Г.Я. Лукачера [7], при данной патологии "дискорадикулярный конфликт" приводит к вторичному поражению периферических нервов. Помимо ограничения движения в соответствующем сегменте позвоночника в зоне иннервации также наблюдается мышечное напряжение, болезненные точки и (возможно) дисфункция внутреннего органа.

Однако рефлекторное воздействие не ограничивается одним сегментом. Дистрофические изменения одного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) провоцируют реакцию значительного числа сегментов.

Патология же на периферии вызывает и обратную центральную реакцию.

Одним из наиболее информативных методов диагностики поражений периферической нервной системы является электронейромиографическое исследование.

В современной литературе до настоящего времени недостаточно представлены сведения об изменении электронейромиографических параметров у больных остеохондрозом в соответствии со стадиями и периодами заболевания.

В то же время анализ этих доступных и информативных сведений может способствовать более детальному изучению механизмов развития данного заболевания, повышению качества диагностики и лечения.

В связи с этим в нашей работе предпринята попытка изучения степени и направленности патологических изменений в сегментарном и мышечном аппаратах при поражении корешков спинного мозга на разных стадиях остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Методика и организация исследования. В исследовании приняли участие 40 больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника мужчин в возрасте от 25 до 45 лет.

12 из них находились на амбулаторном лечении в поликлинике по поводу люмбалгии, что по классификации, предложенной А.И. Осна (1968), соответствует первой стадии (периоду) остеохондроза позвоночника.

Боли в пояснице

В этой группе имелись жалобы на выраженные ноющие боли в пояснице, усиливающиеся при движении и осевых нагрузках, имелась сглаженность позвоночника в поясничном отделе.

Остальные 28 являлись пациентами неврологического отделения, где проходили курс лечения по поводу обострения вторичного корешкового синдрома (вторая стадия заболевания).

У испытуемых этой группы на момент исследования отмечались люмбалгия и люмбоишалгия (боли чаще распространялись на одну ногу), положительные симптомы Ласега, Бехтерева, Нери, Минора.

Кроме того, отмечались парестезии по наружной поверхности бедра, у некоторых слабость мышц пораженной нижней конечности. Диагноз у всех был клинически подтвержден. Контрольную группу (КГ) составили 28 неврологически здоровых испытуемых добровольцев-мужчин (средний возраст 31,1±2,7 года).

Через шесть месяцев после выписки из неврологического отделения лица, лечившиеся стационарно по поводу обострения вторичного корешкового синдрома, были обследованы вновь.

С помощью восьмиканального "Мини-электромиографа" (АНО "Возвращение", Санкт-Петербург) регистрировались следующие показатели:

• латентный период и длительность Н- и М-ответов камбаловидной мышцы;
• величина порогового раздражения этих показателей;
• амплитуда минимальных и максимальных Н- и М-ответов (от пика до пика);
• соотношение амплитуд максимального Н- и М-ответов.

Названные параметры регистрировались по стандартной методике [5] в состоянии покоя и после статического мышечного напряжения в виде удержания груза весом 40 кг, выполнявшегося до произвольного отказа.

Электрическая стимуляция большеберцового нерва осуществлялась униполярным способом, при этом активный электрод располагался в подколенной ямке. В группе больных исследование проводилось на пораженной конечности.

Обработка параметров проводилась по специальной компьютерной программе "Муо". Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере в программе "Statistica 6.0".

Достоверность различий исследованных электронейромиографических параметров в группах больных и КГ оценена по непараметрическому критерию Вилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный анализ показал, что в состоянии относительного мышечного покоя в группе больных остеохондрозом с вторичным корешковым синдромом наблюдается существенное снижение амплитуды как минимального, так и максимального Н-ответа по сравнению со здоровыми лицами (см. табл. 1).

У нескольких испытуемых из данной группы (n=5) Н-ответ на пораженной конечности регистрировался эпизодически, не более 3-5 раз в течение процедуры. Некоторые параметры Н-ответа больных в стадии люмбаго также отличались от таковых у здоровых лиц (табл. 1). Однако эти отличия менее выраженны.

Это свидетельствует о том, что начальная клиническая стадия поражения спинномозговых корешков (люмбаго или люмбалгия) на фоне поясничного остеохондроза не приводит к значительному поражению соответствующих периферических нервов. Однако в данной фазе заболевания уже повышается порог возбудимости чувствительных нервных волокон.

На второй стадии болезни (появление вторичного корешкового синдрома) имеет место частичная (в некоторых случаях значительная) денервация с уменьшением количества афферентных Iа волокон периферических нервов, что косвенно подтверждается следующими достоверно значимыми отличиями - увеличением латентного времени Н-ответа и значительным повышением порога возбудимости чувствительных нервных волокон у таких пациентов.

Для вызова максимального по амплитуде Н-ответа в данном периоде требуется сила тока, значительно большая, чем у здоровых лиц - 58,6 и 24,4 мА соответственно. Обращает на себя внимание и то, что показатели вариабельности наиболее диагностически важной максимальной амплитуды Н-рефлекса у контингента с вторичным корешковым синдромом существенно выше по сравнению с другими исследуемыми группами. Так, коэффициент вариации этого параметра у них 102 %, а у других - менее 30%.

Параметры М-ответа в группах больных менее подвержены изменениям при их сопоставлении их с результатами у здоровых лиц (табл. 2). В состоянии покоя достоверно значимые отличия между группой больных с корешковым синдромом и КГ выявлены по величине максимальной амплитуды, которая у больных в данной стадии значительно ниже и составляет 8,5 мВ, у здоровых - в среднем 17,5 мВ, а у амбулаторных больных с люмбаго - 16,3 мВ.

Кроме того, у нескольких пациентов неврологического отделения (n=5) величина максимальной амплитуды М-ответа не превышала 3 мВ, а у многих отмечалась гребневидная форма показателя.

Эти данные являются свидетельством поражения части двигательных нервных волокон и определённого (иногда значительного) снижения количества двигательных единиц камбаловидной мышцы на данной стадии изучаемой патологии, что подтверждается другими авторами [1, 2, 4, 8].

Здоровая спина

Можно заметить, что для этих обследуемых порог раздражения М-ответа более чем в 2 раза превышает абсолютную величину данного показателя как для здоровых, так и для больных с люмбаго и составляет в среднем 30,3 мА, а в оставшихся группах - 15,7 и 14,2 мА.

Латентный период М-ответа у пациентов с люмбаго выше по сравнению со здоровыми, что позволяет, в свою очередь, предположить некоторое уменьшение скорости проведения потенциалов действия по двигательным и мышечным волокнам, соответствующих пораженному сегменту, при первой клинической стадии остеохондроза позвоночника.

Таким образом, можно с определенной долей вероятности утверждать, что остеохондроз позвоночника приводит к поражению периферических нервов, соответствующих локализации поражения ПДС. Предполагается, что характер патологического процесса, скорее всего, соответствует сегментарной демиелинизации (миелинопатии), для которой характерно повреждение миелиновых оболочек при сохранности аксонов [9].

Полученные в ходе исследования данные подтверждают это. Указанный выше процесс повреждения периферических нервов, как правило, обратим, т.е. носит временный , преходящий характер.

Однако обоснованность подобных утверждений нуждается в дальнейшей проверке при исследовании динамики изучаемых параметров у таких больных в последующие периоды.

Обнаруженное поражение смешанного периферического нерва, вероятнее всего, связано с уменьшением количества афферентов Iа. Такое предположение обосновано с физиологической точки зрения. Известно, что афферентные волокна Iа, ответственные за возникновение Н-ответа, толще, чем моторные волокна, ответственные за возникновение М-ответа [6].

Поэтому при воздействии механическими, ишемическими или другими повреждающими факторами имеет место преимущественная блокада проведения импульсов по афферентным волокнам Н-рефлекса при относительной сохранности проведения по моторным волокнам.

В ходе эксперимента нами выявлено, что в состоянии покоя значение соотношения Нмакс/Ммакс камбаловидной мышцы, позволяющего судить о доле рефлекторно возбуждённых мотонейронов из общего числа данной мышцы, у стационарных больных с корешковым синдромом варьировалось в широких пределах от 4,3 до 374,7 % (коэффициент вариации - 139,1%).

У здоровых лиц этот показатель в среднем составил 52,2±3,7% при значительно меньшем разбросе (коэффициент вариации - 28,9%), а у амбулаторных больных с люмбаго - в среднем 69,4±12,3% при показателе вариативности 42%.

После тщательного анализа результаты соотношения Нмакс/Ммакс больных с вторичным корешковым синдромом были разделены в зависимости от того, какие преимущественно волокна смешанного нерва, двигательные или чувствительные, были поражены в большей степени.

Оказалось, что если остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника приводит к преимущественному поражению чувствительных волокон смешанного нерва (по нашему исследованию наиболее частый вариант), то доля рефлекторно возбужденных мотонейронов камбаловидной мышцы снижается.

Если же поражение в большей степени затрагивает двигательные нервные волокна или одновременно страдают и чувствительные, и двигательные волокна, то данный механизм поражения сопровождается значительным увеличением доли рефлекторно возбужденных мотонейронов по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3).

Таблица 1. Параметры Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у здоровых лиц и больных пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Примечание.

Здесь и в табл. 2 -5 достоверность отличия соответствующего параметра от параметров в группе здоровых лиц или другой сравниваемой группе: * р<0,05; **р<0,01.

Таблица 2. Параметры М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у здоровых лиц и больных пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Таблица 3. Соотношение Нмакс/Ммакс камбаловидной мышцы (%) в состоянии покоя и после статической нагрузки у здоровых лиц и больных поясничным остеохондрозом на разных стадиях поражения, М±т

Физическая работоспособность мышц нижних конечностей обследуемых оценивалась по времени удержания стандартного по величине статического усилия. Как оказалось, длительность удержания груза в КГ и в группе больных с люмбаго была в среднем около 300 с, что в 3,2 раза больше, чем у больных с корешковым синдромом (92,2 с).

Данный факт, на наш взгляд, свидетельствует о том, что снижение физической работоспособности мышечного аппарата, соответствующего пораженному сегменту, зависит от стадии заболевания и выраженности клинических симптомов.

Выполнение статического усилия до произвольного отказа ни в одной исследуемой группе не приводило к достоверным изменениям параметров Н-ответа.

Однако если в группе здоровых лиц удержание груза привело к повышению максимальной амплитуды Н-ответа с 9,1 до 11,6 мВ, то подобное воздействие у двух групп больных сопровождалось некоторым снижением данного показателя - у амбулаторных - с 10,4 до 10,1 мВ, а у стационарных - с 4,2 до 4,1 мВ.

После выполнения статической нагрузки в КГ потребовалась меньшая сила тока для вызова Н-ответа максимальной амплитуды, а в группах больных остеохондрозом данная тенденция менее выраженна.

В ходе эксперимента установлено, что выполнение статического усилия до произвольного отказа не приводит к значимому изменению параметров М-ответа камбаловидной мышцы у всех обследуемых.

После выполнения статического усилия в исследованных группах больных соотношение Нмакс/ Ммакс изменилось в сторону снижения, а у здоровых обследованных - в сторону повышения (см. табл. 3).

Причем у больных с преимущественным поражением двигательных волокон смешанного нерва соотношение Нмакс/Ммакс уменьшилось более чем в 2 раза. Данная особенность показывает, что выполнение статического усилия здоровыми лицами приводит к возрастанию доли рефлекторно возбужденных мотонейронов, а у больных остеохондрозом это же воздействие сопровождается противоположным эффектом.

Патологические изменения позвоночника

Таким образом, выявлено, что наиболее выраженные изменения функциональных свойств, вовлекаемых в патологический процесс ПДС и мышечного аппарата, имели место у больных с обострением вторичного корешкового синдрома. Это сопровождалось снижением физической работоспособности мышц голени у данной категории испытуемых.

Поэтому в следующей серии экспериментов изучались изменения электронейромиографических параметров в период устойчивой ремиссии у данного контингента.

На основании этого были определены возможные направления восстановления функциональных свойств сегментарного и мышечного аппаратов при данной патологии. Через шесть месяцев после обострения корешкового синдрома больные были исследованы вновь.

Оказалось, что большая их часть в течение этого времени чувствовала себя удовлетворительно, жалоб на боли в спине и(или) конечностях не предъявляла, что позволило говорить о состоянии устойчивой ремиссии при второй стадии заболевания.

Однако у трех больных за этот период произошли изменения в худшую сторону, т.е. переход в третью стадию остеохондроза позвоночника с формированием грыжи (выпячивания) диска. Эти лица к моменту повторного исследования или были уже прооперированы, или готовились к операции, поэтому из дальнейшего исследования были исключены.

Таблица 4. Параметры Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом в период рецидива и устойчивой ремиссии, М±т

Таблица 5.Параметры М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя у больных пояснично-крестцовым остеохондрозом в период рецидива и устойчивой ремиссии, М±т

В табл. 4 представлены результаты исследования параметров Н-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя и после статического напряжения у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в период обострения вторичного корешкового синдрома и устойчивой ремиссии.

Следует отметить, что при длительном отсутствии клинических проявлений наблюдается ряд положительных изменений изучаемых параметров, их значения приближаются к величинам, характерным для здоровых лиц.

Так, достоверно снижается величина минимальной амплитуды Н-ответа до 0,2 мВ (в КГ здоровых лиц - 0,2 мВ), а величина максимальной повышается до значения 9,8 мВ в состоянии относительного мышечного покоя (у здоровых - 9,1 мВ). Кроме того, наблюдается достоверно значимое уменьшение латентного времени появления данного показателя с 36,2 мс при обострении до 34,1 в период ремиссии.

Полученные в период ремиссии данные в целом указывают на процессы ремиелинизации поврежденных ранее нервов. А это, в свою очередь, подтверждает предположение о характере поражения периферических нервов по типу сегментарной демиелинизации (миелинопатии) как преходящем нарушении при обострении корешкового синдрома. Однако некоторые отличия в параметрах Н-ответа по сравнению с таковыми у здоровых лиц остаются.

В период устойчивой ремиссии у больных остеохондрозом по-прежнему значительно повышены пороги возбудимости чувствительных нервных волокон (см. табл. 1 и 4).

В табл. 5 представлены среднегрупповые результаты исследования параметров М-ответа камбаловидной мышцы в состоянии покоя и после статического напряжения у больных остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника в период обострения вторичного корешкового синдрома и устойчивой ремиссии.

Через шесть месяцев после обострения корешкового синдрома достоверно значимые отличия среди исследуемых обнаруживаются по величине минимальной амплитуды М-ответа и силе тока, необходимой для вызова данного показателя максимальной амплитуды.

В период устойчивой ремиссии соотношение Нмакс/Ммакс у больных остеохондрозом в состоянии покоя приблизилось к значению, характерному для здорового контингента, и составило в среднем 52,2 %.

Значительной вариативности этого показателя в этот период не обнаружено. Однако выполнение статической нагрузки такими больными, как и в период рецидива, сопровождалось некоторым снижением этого показателя, что не характерно для лиц КГ.

Заключение

На наш взгляд, комплексное электронейромиографическое исследование может быть использовано в качестве одного из адекватных методов для выявления возможных нейрофизиологических механизмов поражения сегментарного и нервно-мышечного аппарата, сопровождающихся снижением физической работоспособности у лиц с пояснично-крестцовым остеохондрозом на разных стадиях и периодах заболевания.

Выявлено, что начальная (первая) клиническая стадия заболевания не приводит к выраженному повреждению изучаемых структур и не сопровождается снижением уровня работоспособности в них, несмотря на выраженный болевой синдром. Наиболее значительные изменения электронейромиографических параметров по сравнению с таковыми у здоровых лиц наблюдаются у больных с обострением вторичного корешкового синдрома.

Обострение вторичного корешкового синдрома на фоне остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника, чаще связанное со сдавлением спинальных корешков L5 и S1, сопровождается поражением большеберцового нерва и снижением физической работоспособности в мышцах голени (на примере камбаловидной мышцы).

Выявленные нарушения, по-видимому, во многом определяются преимущественным повреждением чувствительных или двигательных нервных волокон большеберцового нерва, а также связаны с изменением рефлекторной возбудимости спинальных мотонейронов.

Если в дальнейшем не происходит перехода остеохондроза позвоночника в третью стадию заболевания с формированием грыжи диска, то на фоне отсутствия выраженных клинических проявлений имеет место в той или иной степени восстановление функциональных свойств сегментарного и мышечного аппаратов.

Результаты настоящего исследования могут быть использованы при уточнении стадии заболевания и определении направления патологических изменений в изучаемых структурах, а также для научно обоснованного подхода к проведению лекарственной терапии и восстановительных мероприятий средствами физической культуры.

Источник: Центральная отраслевая библиотека по физической культуре и спорту. РГУФК.

Статьи по теме:

• Физические упражнения как способ снятия болевого синдрома (болей в спине)
• Боли в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии
• Консервативное лечение остеохондроза позвоночника
• Межпозвонковое отверстие, cпинной мозг и нервные корешки

Обсуждения в форуме:

• Системы упражнений при межпозвонковых грыжах и протрузиях.
• И все-таки что создает корешковые эффекты?
• Синдром грушевидной мышцы и упражнения для ее устаканивания

Автор материала: Андриянова Е.Ю. , Кандидат педагогических наук, доцент, Великолукская государственная академия физической культуры и спорта, Великие Луки

Также стоит почитать: