Инфекционный эндокардит

Инфекционный эндокардит I 33.0

Инфекционное заболевание с локализацией инфекции на эндокарде клапанного аппарата, проявлениями большей или меньшей генерализацией процесса с последующим присоединением аутоиммунного процесса и (30% аортальный, 30% митральный, 10% трикуспидальный, 30% комбинированное) поражение клапанов.

Частота - 0,03 - 0,3% всех госпитализированных больных.

Классификация

І. Активность процесса:

- Активный.

- Неактивный.

Степени активности:

І степень - Минимальная.

ІІ степень - Умеренная.

ІІІ степень - Высокая.

1. Эндокардит естественных клапанов.

- Первичный.

- Вторичный (на фоне пороков сердца, травмы, инородные тела).

2. Эндокардит протезированонго клапана.

ІІ. По локализации.

- Аортальный клапан.

- Митральный клапан.

- Трикуспидальный клапан.

- Клапан легочной аорты.

- Эндокард предсердий и желудочков.

ІV. Этиология.

    Возбудитель (стафилококковый, стрептококковый, кишечная палочка, грамотрица-тельные грибы и другие. При ИЭ наркоманов - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida. При ИЭ ис-кусственных клапанов - золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, гемолитиче-ские стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы).

V. Стадии клапанного порока.

Стадии СН 0 - ІІІ.

VІ. Осложнения:

1. Сердечная недостаточность.

2. Разрыв створок клапана сердца.

3. Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий.

4. Аневризма синуса Вальсальвы.

5. Абсцессы устья аорты.

6. Абсцессу миокарда, головного мозга.

7. Инфаркт миокарда.

8. Перикардит.

9. Нарушение ритма.

10. Менингит.

11. Разрывы микотической аневризмы.

12. Септические инфаркты и абсцессы лёгких, селезёнки.

13. Гломерулонефрит и ОПН.

По патогенезу:

1. Инфекционно-токсическая фаза.

2. Иммунно-воспалительная фаза.

3. Дистрофическая фаза.

Варианты течения:

1. Острый.

2. Абортивный.

3. Хронический.

Диагностические критерии

1. Лихорадка неправильного типа, нередко с ознобом и потом, иногда с болями в сус-тавах, бледностью кожных покровов и слизистых оболочек.

2. Функциональные шумы, в дальнейшем формируется порок сердца, чаще аортальный. При вторичном эндокардите изменяются характер и локализация имевшихся шумов вследствие прогрессирующей деформации клапанов или формирования нового порока (ослабление и исчезновение ІІ тона, систолический и диастолический шум).

3. Поражения сосудов в виде васкулитов, тромбозов, аневризм артерий и геморрагии, локализующихся в коже и различных органах (геморрагические высыпания, церебраль-ный васкулит, инфаркты почек и селезенки, микотические артериальные аневризмы).

4. Признаки диффузного гломерулонефрита, увеличение печени, легкая желтуха, ги-перплазия селезенки. Панофтальмия, иридоциклит, инсульты, полирадикулоневриты.

5. Лабораторные данные: Гипохромная анемия, увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ. В посевах крови, проводимых многократно до применения антибиотиков, выявляется возбудитель эндокардита. Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов)

6. Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG. Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.

7. Специальные исследования: ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза. Эхокардиография - увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите. Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах. Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана.

Программа обследования

ОАК, время свёртывания, ОАМ, общий белок, фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, СРП, серомукоиды, гексозы, креатинин, холестерин, липиды, триглицериды, сахар, мочевая кислота, электролиты крови, ангиотензин, альдостерон, глюкокортикоиды, катехоламины, аминотрансферазы, ЛДГ, КФК, РФ, иммунограмма, коагулограмма, ЦИК, тест с AT против IgM и IgG, посев крови на гемокультуру, ЭКГ, ФКГ, эхокардиография, рентгенография сердца, аортография, ренография, УЗИ почек, МРТ/КТ.

Диагноз

1. Первичный инфекционный эндокардит аортального клапана, неустановленной этиологии, острое течение, инфекционно-токсическая фаза, высокая активность с поражением сосудов печени, токсический гепатит, двухсторонняя очаговая пневмония, диффузный миокардит, формирующаяся аортальная недостаточность, СН ІІ А степени с систолической дисфункцией ЛЖ, ФК ІІ.

2. Вторичный инфекционный эндокардит протезированного клапана, активная фаза, аортальная недостаточность ІІІ стадии, с систолической дисфункцией ЛЖ, ФК III.

Лечение

Тактика ведения: Немедленная госпитализация, регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия. Лекарственная терапия. Свое-временное оперативное лечение.

Постельный режим, ограничение соли до 5 граммов вдень.

1. Антибактериальная терапия:

До установления возбудителя - 1. Бензилпенициллин 12 - 20 млн/сутки через 4 часа + Гентамицин 0,08 3 раза в/мышечно + Цефазолин (Цепорин) или Кефзол 4 - 6 г/сутки 7 - 14 суток. 2. Оксациллин 12 г/сутки + Гентамицин 0,24 - 0,32 г/сутки + Цефамандол (Цефатаксим) 4 - 12 г/сутки. После определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам в течение 4 недель продолжается лечение.

Стрептококк - Рифампицин 0,6 -0,9 в/венно или внутрь через 8 часов.

Стафилококк - Ванкомицин 2 г/сутки, 15 мг/кг внутривенная инфузия в течение 1 ча-са, через 12 часов.

Энтерококк - Ванкомицин 2 г/сутки + Гентамицин 0,24 г/сутки через 8 часов.

Эшерихии - Азлоциллин 10 - 15 г/сутки в/венно через 12 часов.

Синегнойная палочка - Лангоцеф 4 г/сутки + Теобромицин (Бруламицин) 5 - 8 мг/кг/сутки через 8 часов в/мышечно.

Candida - Амфотеррицин 1,5 мг/кг/сутки в/венно капельно 1 раз в сутки + 5-флюароцитазин 50 - 150 мг/кг/сутки или Флюконазол 3 - 6 мг/кг/сутки (Миконазол, Кета-назол, Ламизил).

Бактероиды - Клиндамицин 0,6 г в/мышечно через 6 часов или Метранидазол 0,5 г че-рез 8 часов.

2. Управляемая гипокоагуляция:

Гепарин 5000 ЕД 4 - 6 раз п/кожно (время свёртывания увеличивается в 2 раза). Свежезамороженная плазма 300 - 600 мл. через 6 - 8 часов. Трентал 0,1 в 300 мл. физ. раствора. Реополиглюкин 400 мл. в/венно 1 раз в сутки. Никотиновая кислота 1% 5 - 7 мл. в 300 мл. физ. раствора.

3. Иммуномодулирующая терапия:

Т-активин 100 мкг. 1 раз в/мышечно № 10 - 15, Тималин 10 - 20 мг 1 раз в/мышечно № 10 - 15. Антистафилококковая плазма 200мл. в/венно 1 раз через день 6 - 7 вливаний, Антистафилококковый гаммаглобулин 10 АЕ/кг в/мышечно, Антипротейная плазма 250 мл 1 раз в/венно.

4. Ингибирование ферментов:

Контрикал 10 - 20 тыс. ЕД 4 раза в/венно (до 300 тыс. ЕД), Гордокс 200 тыс. ЕД в сутки.

5. Дезинтоксикационная терапия:

Гемодез, Неогемодез, Реополиглюкин, 5% Глюкоза, Солевые растворы. Плазмоферез, Гемосорбция.

6. Глюкокортикоидная терапия:

Показания: Инфекционно-токсический шок (120 - 130 мг Преднизолона), диффузный гломерулонефрит, миокардит, полисерозит, васкулит (15 - 20 мг Преднизолона).

7. Метаболическая терапия:

Эсенциале, Ретаболил.

8. Симптоматическая терапия:

Суставной синдром - НПВС (Вольтарен, Индометацин, Ибупрофен).

Повышенное АД - Гипотензивные средства.

Лечение сердечнососудистой недостаточности, тромбоэмболических осложнений, дизбактериоза.

9. Своевременное оперативное лечение.

Профилактика инфекционного эндокардита:

Стоматологические вмешательства - Амоксициллин 3 г за 1 час до вмешательства и 1,5 г через 6 часов, Клиндамицин 0,3 г за 1 час и 0,15 г через 6 часов.

При вмешательстве на нижнем отделе ЖКТ - Ампициллин 2 г в/венно или в/мышечно за 30 минут + Гентамицин 1,5 мг/кг (0,08 г) или Ванкомицин 1 г за 1 час + Гентамицин, повторно через 8 часов.

Ссылки по теме:

• Болезнь Уиппла
• НПВС
• Ибупрофен

Также стоит почитать: