Оценка гемодинамического статуса при многоэтапных хирургических вмешательствах на позвоночнике
Многоэтапные хирургические вмешательства на позвоночнике с последовательным выполнением вентрального и дорсального спондилодезов в ходе однократно выполняемой операции занимают особое место в травматологии и ортопедии и справедливо относятся к операциям высокой степени риска. Диагностические возможности существующих современных методов неинвазивной оценки гемодинамического статуса оперируемых являются недостаточно изученными и освещенными в литературе. В отечественных публикациях имеются лишь единичные сведения об использовании методов импедансной кардиографии (ИКГ) и импедансной плетизмографии (ИПГ) для оценки основных параметров центральной и периферической гемодинамики при выполнении сложных нестандартных хирургических операций на позвоночнике.
Цель исследования, проведённого в Новосибирском НИИТО: оценка диагностических возможностей методов ИКГ и ИПГ при выполнении вертеброхирургических операций высокого риска.
Проанализированы результаты хирургического лечения 65 больных с травматическими повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника. Средний возраст больных в группах - 39,1 ± 2,7 года. Первым этапом в положении больных на боку выполняли корригирующий моно- или бисегментарный спондилодез эндофиксаторами. Вторым этапом в положении больных на животе - транспедикулярную или комбинированную ламинарно-транспедикулярную фиксацию. Продолжительность хирургического вмешательства - 269,0 ± 8,1 мин; объем интраоперационной кровопотери - 7,7 ± 0,7 % ОЦК.
Премедикация: в/м введение дормикума 0,1 мг/кг и димедрола. Индукция в анестезию: атропин (0,007-0,010 мг/кг), фентанил (0,002 мг/кг) и пропофол (2,0-2,5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения эсмерона в дозе 0,6-1,0 мг/кг. Все больные оперированы в условиях варианта многокомпонентной ТВА с использованием гипнотика пропофола по целевой концентрации в эффекторной зоне (2,5-4,0 мкг/мл) на фоне болюсного введения фентанила (0,004-0,005 мг/кг/ч). Поддержание миоплегии осуществляли эсмероном (0,5-0,6 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «Fabius Plus» в режиме PCV с МОД, обеспечивающим Е^О2 32-37 мм рт. ст.
Показатели УО на первом этапе исследования находились в пределах физиологических значений для исследуемого параметра. На этапах индукции анестезии и повороте больного в положение на бок показатели УО снижались. Осуществление хирургического пневмоторакса и хирургических манипуляций на вентральных отделах позвоночника сопровождалось максимальным снижением показателей УО, которые составили 47,5 ± 4,5 мл, что было меньше исходных значений показателя на 39,9 % (P < 0,05). Безусловно, зарегистрированное снижение показателей УО на этом этапе исследования определялось затруднением венозного возврата крови, обусловленного положением больного на операционном столе (на боку) и отрицательными эффектами открытого пневмоторакса, гиперэкстензией грудного отдела позвоночника (на поднятом валике операционного стола). После герметизации грудной клетки и последующего поворота больного в положение на живот отмечено увеличение показателей УО. Однако в дальнейшем зарегистрировано продолжающееся снижение УО, и только в конце операции, при уменьшении дозы препаратов, используемых для анестезии, с последующим прекращением их подачи, у больных отмечалось увеличение показателей УО, разница с исходными значениями сокращалась до 4,8 % (P < 0,05). Наблюдались синхронные с УО статистически значимые изменения УИ. Зарегистрировано повышение показателей СВ и СИ на этапе индукции анестезии, что, безусловно, являлось увеличением частоты сердечных сокращений в результате введения М-холинолитика на 16,9 % в сравнении с исходными значениями. На последующих этапах исследований показатели СВ и СИ были достоверно ниже исходных значений, при этом они не выходили за рамки нижней границы допустимых функциональных отклонений. В конце операции наблюдалось достоверное увеличение исследуемых показателей в сравнении с исходными данными: СВ на 17,0 % и СИ на 6,3 %. Индекс доставки кислорода (DO2) к тканям статистически значимо снижался на этапах исследования. Максимальное снижение DO2, в сравнении с исходными значениями наблюдалось у больных в конце операции на 18,8 %. Клинически значимых отклонений показателя DO2 на этапах исследований в группах, в сравнении с соответствующими условно допустимыми отклонениями, не зарегистрировано. Зарегистрирована однонаправленность динамики показателя ИССС. Этапы индукции анестезии и поворот больного в положение на бок сопровождались снижением показателей в сравнении с исходными значениями (P < 0,05). Безусловно, подобная динамика ИССС была обусловлена вазодилатирующим эффектом пропофола. Выполнение основного этапа хирургического вмешательства на вентральном отделе позвоночника сопровождалось немедленным и резким повышением ИССС, в сравнении с предыдущим этапом исследования, на 38,3 %. После устранения хирургического пневмоторакса отмечалось снижение исследуемых показателей, однако на всех последующих этапах отмечался поэтапный рост ИССС (P < 0,05).
Метод ИКГ позволяет получить полную информацию о характере изменений системного кровообращения, обусловленных специфическими особенностями вертеброхирургических операций.
Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru
Понравилась статья? Поделись с друзьями!
Также стоит почитать:
Загрузка...