Ретроспективный анализ трёхмерной полисегментарной педикулярной коррекции идиопатического сколиоза у детей и подростков

Метод полисегментарной установки педикулярных винтов с целью коррекции сколиотиче­ской деформации и последующей фиксации позвоночника активно внедряется в практику вертебрологов с 1988 г. Исследование Kadoury показало, что значительное улучшение результатов трехмерной коррекции сколиотической деформации возможно при комбинированном использовании техники деротации основ­ного стержня и прямой деротации позвонков. Наиболее распространенным методом оценки оперативного лечения по-прежнему остается рентгенография, в то время как КТ превосходит ее в оценке степени ротации позвонков.

Цель исследования учёных из Нижегородского НИИТО: оценка трехмерной коррекции деформации, достигнутой с применением поли­сегментарного транспедикулярного инструментария, и определение влияния интраоперационной мобили­зации задних отделов позвоночника на степень коррекции деформации.

Все пациенты (86 девочек и 17 мальчиков) с идиопатическим сколиозом опериро­ваны в отделении хирургии позвоночника в 2008-2011 гг. Ретроспективно изучены спондилограммы, интраоперационные цифровые спондилограммы в прямой проекции, аксиальные срезы КТ до и после операции. На оцифрованных спондилограммах измеряли угол Cobb основной дуги и грудной кифоз на уровне T₅-T₁₂. КТ выполняли на 32-срезовом аппарате «Aquilion» (Япония), степень ротации апикального и двух смежных позвонков измеряли по методу Ааго и Dahlborn. Все операции выполняли под руководством двух опытных хирургов под общим наркозом из стандартного заднего срединного разреза после предварительной раз­метки под контролем флюороскопии. После скелетирования задних костных структур выполняли элементы заднего релиза: удаляли меж- и надостистые связки, выполняли остеотомию по Смит-Петерсену, частичную резекцию верхних и нижних суставных отростков поясничных позвонков на всем протяжении предпола­гаемой зоны фиксации. Точки входа для всех винтов определяли с помощью анатомических ориентиров, описанных Lenke. Для оценки траектории и длины, для контроля сохранности стенок канала использовали тонкие зонды - прямой (жесткий) и изогнутый (мягкий). Устанавливали моно- или полиаксиальные винты в зависимости от степени мобильности деформации: по вогнутой стороне - в каждый позвонок, по выпу­клой стороне - по 2-3 в апикальной и концевых зонах. В ходе деротации основного стержня на 90° с це­лью противодействия увеличению ротации позвоночника осуществляли ручное давление на реберный горб и ручки деротационного инструментария, установленного на вершине деформации. Прямую билатеральную деротацию 3-4 позвонков апикальной зоны выполняли с помощью инструментария VCM («Medtronic», США) или VBD («DePuy», США) по методике Lee и Suk. У 17 пациентов апикальную деротацию не производили из-за незначительной ротации позвонков апикальной зоны (до 8°). Второму (стабилизирующему) стержню
перед установкой придавали меньшие физиологические изгибы, что способствовало дополнительному давя­щему эффекту по выпуклой стороне деформации. Оперативное вмешательство завершали заднелатеральным спондилодезом и установкой эластичных катетеров (1-2) в эпидуральное пространство с целью адекватного продленного послеоперационного обезболивания с минимальным использованием опиоидов и ранней мобилизации пациентов.

Статистический анализ данных был выполнен с помощью программы «Statistica 6.0». Данные представ­лены в виде пропорции или как среднее и стандартное отклонение (SD) или 95 % доверительный интервал (95 % CI). С целью проверки на значимость различий в достигнутой коррекции деформации между различны­ми периодами исследования использовался t-тест Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при Р < 0,05.

Средний возраст пациентов - 14,3 ± 2,5 года, медиана 13,6 года в диапазоне от 8 до 18 лет. Локализация основной структуральной дуги в грудном отделе наблюдалась у 76 (73,8 %) пациентов, в по­ясничном - у 27 (26,2 %). В соответствии с классификацией Lenke у 58 (56,3 %) пациентов тип 1 деформа­ции, у 18 (17,5 %) - тип 3, у 20 (19,4 %) - тип 5, у 7 (6,8 %) - тип 6. Среднее исходное значение деформации основной дуги во фронтальной плоскости (угол Cobb) составило 66,4° в диапазоне от 40 до 110°, грудного кифоза - 27,1° в диапазоне от -10 до 60°, ротации апикального позвонка основной дуги - 23,9° в диапазоне от 16 до 32,7°. Интраоперационная (после выполнения этапа релиза) спонтанная коррекция угла Cobb основ­ной дуги составила 9,0° ± 4,9° (13,6 %; P < 0,001), а деротация ее апикального позвонка - 4,1° ± 1,3° (17,2 %; P = 0,027). Спонтанная коррекция грудного кифоза, с учетом положения пациента на операционном столе, до установки стержней не наблюдалась. Итоговая (постинструментальная) коррекция основной дуги дефор­мации во фронтальной плоскости составила 48,7° ± 10,9° (73,3 %; P < 0,001), апикальная деротация - 7,6° ± 3,9° (31,8 %; P < 0,01), а восстановление грудного кифоза - 9,2° ± 7,8° (24,0 %; P = 0,014). Таким образом, на долю инструментального этапа пришлось 81,4 % коррекции деформации во фронтальной, 100,0 % - в сагитталь­ной и 45,9 % - в аксиальной плоскостях.

Исследование показало, что коррекция сколиотической деформации с использованием полисегметарного педикулярного инструментария статистически значимо достигается в трех плоскостях, а ее средние значения, полученные у наших пациентов во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоско­стях, сопоставимы с большинством из сообщений в литературе. Тем не менее большое внимание для дости­жения наилучшей коррекции, особенно в аксиальной проекции (деротации позвонков в апикальной зоне), необходимо уделять задней мобилизации сегментов позвоночника и ребер. Считаем, что результаты этого исследования имеют адекватное клиническое значение и требуют дальнейшего проспективного изучения.

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: