Анализ лечения эозинофильной гранулёмы с поражением позвоночника

Поражение позвоночника при эозинофильной гранулеме

Эозинофильная гранулема является ретикулоцитозом и относится к опухолевидным заболеваниям. По данным литературы, поражение позвоночника при эозинофильной гранулеме встречается в 40,3% случаев.

Изучены результаты лечения 72 пациентов в возрасте от 2 до 18 лет с патологическими переломами тел позвонков на фоне эозинофильной гранулемы. У 12 больных были диагностированы множественные очаги поражения 2 и более позвонков, в 3 случаях поражение позвоночника сочеталось с поражением внутренних органов (паренхиматозная форма гистиоцитоза X). Женщин было 35, мужчин - 37.

Из 72 исследованных пациентов 13 поступили с неврологической симптоматикой, включающей компрессионный спинальный синдром с развитием спастического парапареза (3 пациента), корешковый болевой синдром (9), нарушение функции тазовых органов (1).

По мнению авторов, большое значение для дальнейшего прогноза и тактики лечения имеет вид патологического перелома, а также стадия, на которой происходит диагностика заболевания. Идеально начать лечение на самой ранней стадии (остеолиза), до формирования патологического перелома, однако на этой стадии диагностика патологического процесса крайне редка.

98% больных попадали под наше наблюдение уже с явлениями патологического перелома. При формировании классического vertebra plana прогноз более благоприятный, и вторичная деформация позвоночника наступает реже. Однако сильное проседание тела позвонка в отдаленном периоде может привести к нестабильности данного сегмента и стойкому болевому синдрому.

При наличии клиновидной деформации тела происходит формирование кифотической деформации, угол которой может достигать 75-85°. Чаще вторичные деформации вследствие патологического перелома возникали в грудном и переходных отделах (шейно-грудной и грудопоясничный). При множественном поражении тел позвонков риск возникновения вторичных деформаций и неврологических осложнений выше.

Неврологическая симптоматика при эозинофильных гранулемах возникает при патологическом переломе и стенозе позвоночного канала (более 50% от его площади).

Все больные по методу лечения были подразделены на 2 группы: 1 группа - корсетное лечение (42 пациента); 2 группа - оперативное лечение на дорсальных и вентральных отделах позвоночника с использованием современных технологий (30 пациентов).

42 пациента получали неоперативное лечение в реклинирующих гипсовых корсетах. Из них 26 пациентов имели поражение грудного отдела позвоночника и у 16 пациентов патологический процесс был локализован в поясничном отделе.

Патологические переломы тела пораженного позвонка

У всех пациентов наблюдалась 2 фаза патологического процесса - патологический перелом тела пораженного позвонка. Различия были лишь в величине компрессии. У 10 пациентов компрессия составила 30%, у 8 пациентов - 50% и у 24 отмечалось формирование классического v.plana.

Всем пациентам накладывался реклинирующий гипсовый корсет с целью разгрузки пораженного позвонка и переноса веса тела на дуги и суставные отростки позвонков. Через 3 месяца гипсовый корсет заменяли на аналогичный из пластика. После частичного восстановления тела позвонка пластиковый корсет снимали и пациент носил корсет ленинградского типа. Средний срок иммобилизации составил 2 года (от 1,5 до 2,5 лет).

Для стимуляции репарации и верификации диагноза 15 пациентам проводилась трепан-биопсия тела пораженного позвонка с введением в очаг 20-60 мг преднизолона. Трепан-биопсия выполнялась обычно под КТ-контролем из заднего доступа.

С интервалом 3 месяца производились контрольные рентгенографии, на которых оценивались течение патологического процесса, высота тела пораженного позвонка.

Недостатками метода являются длительная иммобилизация до 1,5-2 лет жестким корсетом, что ведет к мышечной гипотрофии, снижению активности, выключению ребенка из активной жизни. При наличии патологического перелома тела позвонка в сочетании с вторичной деформацией корсетное лечение малоэффективно. Оно не приводит к исправлению кифоза и в отдаленном периоде ведет к рецидиву болевого синдрома в связи с нарушениями статики позвоночника.

При анализе результатов лечения были получены следующие данные. Полной репарации тела позвонка не наступило ни в одном случае. Восстановление высоты тела позвонка на 30% было диагностировано у 29 пациентов, восстановление до 50% отмечено у 13 пациентов; вторичные деформации - у 14 пациентов. Чаще диагностировались локальные кифозы.

При оценке отдаленных результатов лечения у 25 пациентов было выявлено, что у 15 больных жалобы отсутствовали, боли не беспокоили. Пациенты хорошо переносили физические нагрузки и были полностью довольны результатом лечения.

У 10 пациентов периодически отмечались боли в пораженном отделе позвоночника, их физическая активность была снижена. При оценке рентгенологической картины было установлено, что в этой группе отмечались вторичные деформации позвоночника с частичной кифотической деформацией. По всей видимости, нарушение статики позвоночника приводило к возникновению болевого синдрома. У этих пациентов при возникновении патологического перелома тело позвонка клиновидно деформировалось, из-за чего и возникал кифоз.

В группе, где отмечались хорошие результаты лечения, проседание позвонка носило равномерный характер и вторичной деформации позвонка не происходило. Болевой синдром в связи с этим в отдаленном периоде отсутствовал.

Авторами также было проведение сравнение репарации пораженного позвонка в группе, где проводилась трепан-биопсия с введением кортикостероидов, и у пациентов, которым это не производилось.

Всего было изучено 12 пациентов с похожими патологическими переломами. У 7 проводилась трепан-биопсия, у 5 - не проводилась. Сравнение показало, что степень репарации позвонка не зависела от введения кортикостероидов. В обеих группах степень репарации была относительно одинакова. В целом введение кортикостероидов в очаг поражения не влияло на конечный результат лечения.

Таким образом, корсетное лечение в большинстве случаев дает хороший результат лечения.

Отмечалась частичная репарация пораженного позвонка. За счет иммобилизации разгружался пораженный позвонок, и создавались условия для его частичной репарации.

С 2004 г. в отделении стала использоваться активная хирургическая тактика лечения пациентов с использованием современных стабилизирующих систем, гало-аппарата и комбинированным вмешательством на дорсальных и вентральных отделах позвоночника.

Всего пролечено 30 пациентов, из них поражение шейного отдела позвоночника - у 5, грудного - у 17, поясничного - у 8. В 23 наблюдениях оперативное лечение проведено в 2 этапа, в остальных - одноэтапно.

При разработке показаний для оперативного лечения с использованием современных стабилизирующих систем учитывалась фазность патологического процесса. В фазе остеолиза, когда патологический перелом тела позвонка еще не наступил или компрессия тела составляла до 50%, выполнялась только транспедикулярная фиксация.

Применение винтов для исправления позвоночника

Винты проводятся в выше- и нижележащий позвонки, и выполняется реклинация патологического перелома. В данной ситуации создаются условия для репарации пораженного позвонка. Однако пациенты в данной стадии практически к нам не поступали, в основном мы имели дело практически с полным коллапсом тела позвонка.

Одноэтапное оперативное лечение было проведено у 4 пациентов с поражением шейного отдела (3 больных) и поясничного отдела (1 больная). Было выполнено наложение галоаппарата у пациентов с поражением шейного отдела на срок от 12 до 16 недель с последующей фиксаций головодержателем от 3 до 6 месяцев; получено восстановление высоты тела позвонка на 2/3 от величины нормального позвонка.

Только в одном случае удалось обойтись дорсальной транспедикулярной фиксацией системой Tenor патологического перелома L3 позвонка у девочки 6 лет. В данном случае не наступило формирования vertebra plana, фиксация и разгрузка сегмента была выполнена на стадии потери 40% высоты тела.

В течение года быстро произошла репарация гранулемы с практически полным восстановлением высоты тела позвонка. В последующем фиксация осуществлялась облегченным корсетом до 12 недель.

При поступлении пациентов на второй стадии патологического процесса с компрессией тела позвонка более 50% проводилось двухэтапное лечение. К идее проведения двухэтапного лечения мы пришли после анализа отдаленных результатов у 2 пациентов, которым была выполнена только дорсальная фиксация на второй стадии с потерей высоты тела позвонка более 50%.

Репарация тел позвонков была незначительной, со временем произошло нарастание кифотической деформации, что привело к необходимости повторного оперативного лечения.

У 3 пациентов с полным коллапсом тела позвонка (у 1 - шейный отдел С5, у 1 - грудной отдел Th10, у 1 - поясничный отдел L3) авторы провели оперативное лечение только из переднего доступа, у всех была проведена резекция пораженного позвонка с пластикой дефекта аутокостью и фиксацией металлоконструкцией.

В шейном отделе использовалась титановая пластинка, в грудном и поясничном отделах - титановая сетка с аутокостью и дополнительная фиксация системой CD. Винты проводились их переднего доступа в тела позвонков выше и ниже уровня поражения. Во всех случаях удалось получить стабильную фиксацию.

Межтеловой блок формировался к 12 неделе после операции. Данный вид операции можно проводить у пациентов с отсутствием выраженной кифотической деформации. Проведение операции только из одного доступа снижает травматичность и соответственно операционный риск.

Преимуществами активной хирургической тактики следует считать:

• сокращение сроков иммобилизации: через 2-3 месяца после операции пациент может вести достаточно активный образ жизни без ортезов;
• формирование прочного костного блока в зоне операции, что гарантирует отсутствие вторичных деформаций из-за патологических переломов;
• стабильная и надежная фиксация предупреждает вторичное смещение позвонков и компрессию спинного мозга.

Реабилитация и осложнения после операции на позвоночнике

У всех оперированных пациентов получены хорошие результаты. Инфекционных осложнений, нестабильности конструкции не отмечено; в 1 случае после трансторакального доступа в раннем послеоперационном периоде возник пневмоторакс, который был купирован пунктированием плевральной полости.

В сроки от 12 до 16 недель после операции формируется передний костный блок, что позволяет вернуть пациента к активному образу жизни. Неврологических нарушений в послеоперационном периоде не отмечено.

Таким образом, использование современного инструментария, комбинированных хирургических доступов и этапного оперативного лечения позволяет значительно улучшить качество лечения и сократить сроки лечения пациентов с патологическим переломом тел позвонков на почве эозинофильной гранулемы и гистиоцитоза X.

Выводы

• При лечении эозинофильной гранулемы позвоночника возможно использование корсетных технологий. Данный вид лечения используется при отсутствии вторичных деформаций позвоночника и неврологической симптоматики. Корсетное лечение связано с длительной иммобилизацией в среднем в течение 1,5-2 лет и никогда не приводит к полному восстановлению пораженного позвонка.
• Хирургическое лечение заключается в использовании только эндофиксаторов при потере высоты тела до 30-40%. При большем разрушении позвонка необходимо использовать двухэтапное оперативное лечение. Абсолютными показаниями к хирургическому лечению являются неврологическая симптоматика и вторичные деформации позвоночника. Хирургическое лечение позволяет сократить сроки лечения до 3-4 месяцев и быстро вернуть пациента к активной жизни.

Ссылки по теме:

• Корсет Шено
• Осложнения после операции на позвоночнике
• Протезы и корсеты для позвоночника в Кургане
• Гистиоцитоз и эозинофильная гранулёма с поражением позвоночника

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: