Значение скелетно-мышечных изменений в развитии хронических болевых синдромов

Причины хронических болей в спине и их последствия для общего состаяния организма

Хроническая боль в спине представляет собой значительную медико-социальную проблему. Факторы, обуславливающие ее возникновение не ограничиваются структурными изменениями позвоночника и наиболее часто связаны с психосоциальным неблагополучием: условиями труда, представлением пациента о трудности выполняемой работы и возможности с ней справляться, выбором неоптимальных стратегий преодоления боли и сопутствующими аффективными расстройствами.

Пациенты с хронической болью в спине представляют гетерогенную группу с различным удельным весом структурных изменений, скелетно-мышечных расстройств и психологических нарушений. Актуальной является комплексная оценка вклада скелетно-мышечных нарушений, аффективных, личностных, поведенческих особенностей в формирование инвалидизации у пациентов с хронической болью в пояснично-крестцовой области.

Целью исследования, проведённого на кафедре нервных болезней ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова, являлось изучение влияния скелетно-мышечных изменений, психологических и социальных факторов на формирование хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации.

Задачи исследования включали анализ особенностей болевого синдрома, анамнестических, неврологических, невроортопедических характеристик пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации; исследование психологических особенностей этой группы больных; сопоставление данных клинического неврологического, невроортопедического и психологического обследования; сравнительный анализ эффективности лечения, направленного на коррекцию психологических расстройств и активацию антиноцицептивной системы и терапии, направленной преимущественно на коррекцию периферических источников боли.

Обследовано 85 пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации (20 мужчин и 65 женщин). Средний возраст - 45,5 ± 11,3 лет. Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении боли и заболеваний периферической нервной системы клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова ММА им. И.М.Сеченова и были направлены на стационарное лечение с диагнозами "хроническая вертеброгенная люмбоишиалгия", компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков".

Основные исследования хронических болей в спине: неврологическое, невроортопедическое обследование, МРТ

Всем пациентам проведено клиническое неврологическое, невроортопедическое обследование, МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, исследование болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), болевого опросника Мак-Гилла, оценка психологических особенностей с помощью шкалы депрессии Занга, опросника SCL-90, стандартизированого многофакторного метода исследования личности СМИЛ, индикатора стратегий преодоления боли. Степень инвалидизации оценивалась с помощью опросника Освестри.

На основании данных клинической картины, неврологического, невроортопедического, а также клинико-психопатологического обследования все больные были разделены на 3 группы.

В первую группу включено 3 пациента с клиническими признаками компрессионной радикулопатии (КР) пояснично-крестцовых корешков. Поражение L5 корешка выявлено у 11 больных, S1 корешка- у 6, сочетанное поражение L5 и S1 корешков у 5 и поражение L4 корешка - у одного пациента. Средний возраст пациентов составил 50,1±10,3 лет. Вторую группу составили 34 больных с скелетно-мышечными болвыми синдромами (CMC) без признаков вовлечения нервных корешков.

Средний возраст - 42,6 ± 11,4 лет. Скелетно-мышечные изменения были представлены в виде дисфункции дугоотростчатых суставов, крестцово-подвздошных сочленений, положительных проб на связочный аппарат таза, миофасциального синдрома ишиокруральной мускулатуры. Третью группу составили 28 пациентов с соматоформным болевым расстройством (СБЯ), диагностированным с участием психиатра на основании критериев МКБ-10. Средний возраст больных составил 45,4±11,1 лет.

Дистрофические изменения дисков и тел позвонков (по данным рентгенография МРТ) отмечались у всех больных старше 50 лет. В группе СБР по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника в 60% случаев определялись центральные I парамедианные протрузии до 3 мм, не вызывающие компрессии дурального мешка. Не выявлено связи между количеством, диаметром дисковых экструзий и интенсивности боли, а также длительностью заболевания и обострения. Достоверных различий в количестве экструзий на разных уровнях между группами КРП и CMC не выявлено.

У пациентов с КРП отмечена связь структурных изменений и объективна клинических нарушений, которые в свою очередь, были связаны со степенью инвалидизации ( =0,31, р<0,05). У пациентов со CMC степень инвалидизации была связана с выраженностью миофасциального синдрома, которая при этом не коррелировала со структурными изменениями позвоночника. Интенсивность боли в этой группе больных была взаимосвязана с выраженностью психологической дистресса ( =0,38, р<0,05).

Главные причины неврологического или ортопедическое дефекта при хронических спинальных болях

Выраженность неврологического или ортопедическое дефекта не была связана со степенью инвалидизации и интенсивностью болевого синдрома, что свидетельствует о вкладе иных, нежели объективные клинические изменения, факторов в формирование инвалидизации, связанной с хронической болью в спине.

Так пациенты с СБР, у которых практически отсутствовали объективные нарушения, указывали на интенсивность боли и степени инвалидизации, достоверно не отличающиеся от пациентов с КРП (5,6 и 5,15 баллов ВАШ и 49,83% и 45,34 % по данным опросника Освестри, соответственно). На выраженность боли и инвалидизации I пациентов с СБР и CMC оказывали влияние неадекватное болевое поведение, психологический дистресс и индивидуальные представления пациента о значении боли.

Психосоциальные факторы (наличие финансовой компенсации - пенсии по инвалидности) оказывали влияние на формирование неадекватного болевого поведения, а также на эффективность лечения во всех группах пациентов с хроническими болями пояснично-крестцовой локализации.

Значимой клинической чертой пациентов с СБР являлась тенденция к неустанному поиску медицинской помощи с постоянным неудовлетворением от получаемого ранее лечения. Большинство пациентов не осознавали психологических причин возникших расстройств, у них не было позитивного отношения к психиатрической помощи и, следовательно, возможному улучшению.

Таким образом, хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации являются структурным гетерогенным состоянием с различным удельным весом в их формировании структурных и психологических нарушений. Пациенты с СБР характеризуются минимальной выраженностью или отсутствием объективных клинических изменений при высокой степени инвалидизации и психологического дистресса.

У пациентов с КРП наряду с выраженными объективными клиническими изменениями и инвалидизацией отмечается относительно низкий уровень психологического дистресса. Роль структурных изменений поясничного отдела позвоночника в формировании хронической боли в спине и связанной с ней инвалидизации является не значимой.

Инвалидизация определяется как невроортопедическими изменениями, так и в большей степени, индивидуальными представлениями пациента о значении боли, наличием психологического дистресса и неадекватного болевого поведения. Таким образом, при лечении пациентов с хронической болью в спине необходимо уделять внимание как коррекции периферических источников болевой импульсации (скелетно-мышечных расстройств), так и когнитивных, аффективных и поведенческих составляющих хронической боли.

Ссылки по теме:

• Боль в спине, пояснице
• Как лечить боль в спине
• Боль в спине - самая частая причина нетрудоспособности

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: