Современные подходы к ревизионному эндопротезированию сустава

Причины заболевания крупных суставов конечностей

Бурно развивающиеся методики эндопротезирований позволяют в значительной степени улучшить качество жизни больных с заболеваниями и повреждениями крупных суставов конечностей.

Однако даже для самых совершенных, с технологической точки зрения, имплантатов наиболее значительным препятствием в длительной выживаемости в настоящее время являются поздние нагноения в области хирургического вмешательства, составляющие для тазобедренного сустава от 0,5% до 1% при первичном вмешательстве и от 1,2% до 8,5% - при ревизионном.

Оперативное лечение подобных осложнений заключается в удалении эндопротеза и купировании инфекционного процесса, однако способы достижения поставленной задачи, заключающиеся в местном воздействии на микроорганизмы, колонизирующие рану и находящиеся в виде биопленки, а также сохранении объема и структуры околосуставных тканей, необходимых для последующей ревизии, являются дискутабельными и требуют дальнейшего изучения и совершенствования.

Цель исследования учёных из Омской государственной медицинской академии - изучить результаты лечения больных с поздними инфекционными периэндопротезными осложнениями области тазобедренного сустава при применении хирургического низкочастотного высокоамплитудного ультразвука и антибиотиконесущих спейсеров.

В отделении гнойной хирургии ГУЗ «Медикохирургический центр» г. Омска с 2006 по 2009 г. находились на лечении 37 больных с глубокой периэндопротезной инфекцией области тазобедренного сустава.

Возраст больных колебался от 29 до 72 лет и в среднем составил 48,6+7,9 лет, женщины среди наблюдавшихся составили 70,3% (26 человек), мужчины - 29,7% (11 человек). У 20 (54,1 %) пациентов инфекционный процесс локализовался в области правого тазобедренного сустава, у 17 (45,9%) - в области левого, при этом у 8 пациентов эндопротезирование было выполнено с обеих сторон, однако ни в одном из наблюдаемых случаев периэндопротезной инфекции с обеих сторон выявлено не было.

Осложнения после лечения суставов

Возникновение поздних инфекционных осложнений было зарегистрировано нами в сроки от 12 до 34 месяцев после выполнения имплантации эндопротеза, в среднем - 17+5 месяцев.

Абсолютное большинство инфекционных осложнений было зарегистрировано после повторных ревизионных вмешательств при цементном типе фиксации имплантата (43,3%).

В зависимости от тактики оперативного лечения пациенты были разбиты на две сопоставимые по полу, возрасту, количеству проведенных вмешательств и типов фиксации имплантатов группы.

Пациентам группы сравнения (15 человек, 40,5%) выполняли удаление всех компонентов эндопротеза и цементной мантии традиционным способом, резекцию пораженной остеомиелитическим процессом кости в пределах макроскопически здоровых тканей и последующее промывное или аспирационное дренирование раны.

Пациентам основной группы (22 человека, 59,5%) также оперативно удаляли компоненты эндопротеза, а удаление цементной мантии про¬изводилось с помощью низкочастотного высокоэнергетического ультразвука.

При этом на первом этапе удаления производилась фрагментация мантии с помощью волновода-инструмента с рабочим окончанием типа «нож», а затем окончательное удаление цемента с помощью волновода-инструмента с рабочим окончанием типа «полукруглый полый торец» со следующими параметрами воздействия: амплитуда колебаний рабочего торца А=70 мкм, частота колебаний Р=40кГц.

Важно отметить, что длина волноводов позволяла полностью удалить цементную мантию из костномозгового канала бедренной кости без выполнения дополни¬тельных трепанационных отверстий, а в области вертлужной впадины - максимально со¬хранить костную ткань.

Следующим этапом являлась интенсивная многофункциональная обработка поверхности вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости с импрегнацией антисептика (хлоргексидин, диоксидин) и кавитационный гемостаз костной раны с параметрами воздействия А=50-70 мкм, частота колебаний Р=26-40кГц.

В дальнейшем в костномозговой канал бедренной кости устанавливался преформированный артикулирующий спейсер GX или GXL фирмы Tecres, содержащий гентамицин, который после вправления в вертлужную впадину обеспечивал стабилизацию тазобедренного сустава, причем предпочтение отдавалось варианту GXL в связи с более надежной фиксацией бедренного компонента.

В случае значительного дефекта крыши вертлужной впадины или потери проксимального отдела бедренной кости интраоперационно изготавливался литой цементный спейсер из цемента фирмы De Puy с добавлением ванкомицина или рифампицина в двухкомпонентном («разделенном») варианте.

Прекращение микробной контаминации ран: результативность лечения суставов

Основными результатами лечения служили прекращение микробной контаминации ран, время и способ заживления мягкотканной раны и свищей, а также динамика гематологических показателей.

Из анализа динамики показателей микробной инвазии ран следует, что наиболее частым возбудителем глубокой периэндопротезной инфекции являлся золотистый стафилокок, высевавшийся до операции в 62,2% случаев.

Динамический микробиологический мониторинг свидетельствует, что примерно у четверти пациентов (26,7%) группы сравнения, несмотря на активную антимикробную терапию на 30-е сутки после операции продолжала высеваться патогенная микрофлора, у пациентов основной группы этот показатель составил лишь 4,5%.

Заживление послеоперационной раны первичным натяжением в основной группе наступило у 18 (81,8%) пациентов, еще у 2 (9,1%) функционирующие свищи закрылись в сроки от 9 до 12 недель после операции, таким образом, купирование периэндопротезного остеомиелитического процесса достигнуто в целом в 90,9%.

Аналогичный показатель у пациентов группы сравнения составил лишь 53,3%, и им потребовались повторные оперативные вмешательства.

Гематологические показатели, а именно лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ, С-реактивный белок, подтверждали в целом купирование периэндопротезного воспалительного процесса и к 30-му дню после операции у 83,6% пациентов основной группы приходили к нормальным величинам.

Выводы

• Применение низкочастотного высокоэнергетического ультразвука позволяет не только радикально удалить инфицированную цементную мантию, при этом максимально сохраняя интактную костную ткань, но и эффективно санировать полученную костную рану
• Антибактериальный потенциал спейсеров в значительной мере способствует эффективному лечению периэндопротезной инфекции
• Применение артикулирующих спейсеров обеспечивает сохранение объёма полости тазобедренного сустава и его мобильность, что улучшает прогноз окончательной ревизии
• При значительном дефиците вертлужного и бедренного компонентов тазобедренного сустава возможно эффективное использование неартикулирующих (разделённых) спейсеров

Ссылки по теме:

• Альтернатива эндопротезированию коленного сустава
• Искусственный хрящ, как альтернатива эндопротезированию тазобедренного сустава
• Раннее эндопротезирование тазобедренного и коленного суставов после глубокого нагноения
• Эндопротезирование в Израиле

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: