Риски амбулаторных операций на позвоночнике

Популярность «быстрой» хирургии позвоночника увеличивается. Все чаще пациенты, перенесшие операцию на позвоночнике, покидают больницу в день хирургического вмешательства или на следующее утро. Спектр процедур, выполняемых по «ускоренной технологии», постоянно увеличивается. Однако нужно учитывать не только пользу от лечения, но и риски, связанные с ним.

Эксперты считают, что к 2025 году почти каждая вторая операция на позвоночнике будет проводиться в амбулаторных условиях.  Важно учитывать различные факторы, назначая такую операцию. К таковым относятся, например, тип вмешательства, состояние здоровья пациента.

Если сначала подобные амбулаторные операции проводились только в самых простых клинических случаях, то сейчас подобным образом выполняются и более сложные операции. Хотя в ведущих медицинских центрах практически любая процедура может быть выполнена амбулаторно, в больницах, где подобный подход пока не используется либо же только развивается, надлежит начать работу в данном направлении с самых несложных процедур. Процедуры по управлению болью, блокады, микродискэктомии и простая фораминотомия - процедуры, которые могут выполняться в амбулаторном режиме повсеместно.

Однако подобный подход к оперированию может быть связан с осложнениями. Хотя серьезные осложнения возникают редко, их не стоит сбрасывать со счетов. В частности, грозные и разрушительные осложнения возможны, когда хирурги прибегают к более сложным амбулаторным операциям на позвоночнике, в частности, передней шейной дискэктомии.

Конечно, важно учесть состояние здоровья пациента. Одно дело, когда это здоровый 25-летний молодой человек, и совсем другое, когда оперируется 65-летний пожилой пациент, вероятно, имеющий несколько сопутствующих хронических заболеваний. Такого пациента разумно оставить в больнице на ночь, чтобы понаблюдать за его состоянием после анестезии. Это значит, что для каждого пациента должен быть разработан свой сценарий лечения, стандартизированный подход здесь не уместен.

Эксперты отмечают, что безопасность амбулаторной хирургии позвоночника зависит от типа операции и общего состояния пациента. Наличие сопутствующих заболеваний у пациента - один из важных критериев при выборе стратегии оперирования.

В случае со сложными вмешательствами следует быть особенно осторожными при назначении амбулаторной операции, подразумевающей выписку пациента из стационара в тот же день после процедуры. Например, большинство пациентов, которым делается передняя шейная дискэктомия, остаются в больнице на ночь для наблюдения за их состоянием. Такие пациенты отправляются домой на первый или на второй послеоперационный день. Редко пребывание в больнице затягивается на более длительный срок.

К осложнениям при данном типе вмешательства относятся гематомы, которые могут поставить под угрозу функциональность дыхательных путей. В этом случае пациентам необходимо своевременное медицинское вмешательство, чтобы устранить угрозу для здоровья и жизни. Если же пациент будет сразу после операции выписан домой, то при развитии такого осложнения медицинская помощь может быть не оказана во время, что, возможно, приведет к смерти пациента. 

Ученые изучили практику амбулаторной хирургии позвоночника в исследовании, которое было опубликовано в 2014 году. В своей работе они спрашивали членов Международного общества по улучшению положения хирургии позвоночника об их работе в сегменте амбулаторной хирургии позвоночника.

Наиболее распространенными процедурами, выполняемыми амбулаторно, с хорошими результатами лечения  были  поясничная микродискэктомия, одно- или двухуровневая ламинэктомия, шейная фораминотомия, одно- или, возможно, двухуровневая передняя шейная дискэктомия и спондилодез. 

В этом же исследовании было показан, что 92% хирургов имели протокол оказания пациентам неотложной помощи в условиях данного медицинского центра в случае развития осложнения. Тем самым 8% опрошенных не имели такого протокола.

Авторы работы акцентируют внимание на том, что хирурги должны действовать строго в интересах пациентов, назначая им амбулаторную операцию, а не руководствоваться чем-то другим, например, финансовой выгодой. Тем самым амбулаторно могут быть назначены лишь процедуры, которые могут быть безопасно и комфортно выполнены в таких условиях и их назначение должно быть технически обоснованным. Это, прежде всего, процедуры, которые имеют воспроизводимые (стабильно положительные) результаты и минимальные осложнения.

Одним из преимуществ амбулаторной хирургии является использование специального протокола по управлению болью, который помогает пациентам восстановиться в течение 24 часов после операции, минимизирует боль и седацию по сравнению с процедурами в стационарных условиях, а также способствует мобильности пациентов.

Доктор Брай, один из авторов исследования, сообщил, что в центре, где он работает, на 1-2 пациентов приходится одна послеоперационная медсестра, которая дает обезболивающие лекарства в течение первых нескольких часов после вмешательства. Управление болью на «микроуровне» подразумевает использование малых доз болеутоляющих лекарств, в числе которых фентанил. Также пациенты рано переводятся на пероральные лекарственные формы обезболивающих. В раннем послеоперационном периоде используется сочетание пероральных форм противовоспалительных, обезболивающих средств (кеторолак), мышечных релаксантов. Такой подход позволяет пациентам быстрее обрести подвижность после процедуры.

Система непрерывного охлаждения прооперированной области также позволяет быстрее восстановиться пациентам, которые могут вставать с постели и ходить уже через несколько часов после операции. Большое значение придается эффективности управления болью, чтобы пациенты не испытывали дискомфорт. Пациентам как можно быстрее после операции удаляются катетеры, через которые парентерально вводились препараты во время процедуры. Пациентам также рекомендовано как можно быстрее начать вставать с постели и пользоваться ванной комнатой (как только они почувствуют себя в состоянии делать это). Как правило, встать с кровати пациенты могут уже через 2-3 часа после операции.

Важной составляющей протокола послеоперационного ухода является просвещение пациента и его семьи о том, что им следует ожидать после выписки. Если пациент нуждается в дополнительном уходе, то после выписки к нему направляется медсестра из специального центра, которая помогает устроиться дома после операции, сообщает о состоянии пациента врачу. При необходимости медсестра проверяет самочувствие пациента на следующий день.

Амбулаторные операции обходятся значительно дешевле, потому что не приходится нести затраты на содержание пациента в стационаре. Пациентам такое лечение более выгодно (если они оплачивают его сами), это выгодно и страховым компаниям. Однако важно понимать, что при возникновении осложнений сумма, затрачиваемая на лечение пациента, может существенно возрасти. Поэтому при назначении операции нужно действовать в интересах пациента, а  не руководствоваться исключительно «экономической выгодой» или удобством.

Статья подготовлена по материалам, опубликованным в журнале «Spine Surgery Today» (июль-август 2015 года).

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: