Оптимизация ИВЛ при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса

29.06.2013

Переломы тел позвонков можно отнести к числу одних из самых тяжелых травм опорно-двигательного аппарата. В настоящее время наиболее патогенетически обоснованным вариантом хирургического вмешательства при переломах позвонков грудного отдела позвоночника является проведение вентрального спондилодеза с использованием торакального доступа. Данный вид операции имеет свои особенности, такие, как обширность хирургического доступа, положение больного в гиперэкстензии, открытый пневмоторакс с коллабированием легкого, высокий риск массивной кровопотери, возникновение патофизиологических рефлексов при раздражении обширных рефлексогенных зон. Открытый пневмоторакс является основным звеном развития нарушений газообмена в легких. Расстройства дыхания при открытом пневмотораксе усугубляет и флотирование средостения, которое на вдохе смещается в здоровую сторону, а на выдохе - в сторону пневмоторакса. Такое смещение уменьшает дыхательный объем неповрежденного легкого и создает неблагоприятные условия для кровообращения в ткани легкого. В спавшемся на стороне пневмоторакса легком возникают частично или полностью невентилируемые участки при их относительно хорошей перфузии, происходит шунтирование венозной крови в артериальное русло. Однако и во время ИВЛ может проявиться отрицательное влияние ряда факторов на газообмен в легких, в частности положение больного в гиперэкстензии, сдавление хирургом легкого на стороне вмешательства, однолегочная вентиляция. До недавнего времени основным режимом вентиляции при проведении вентрального спондилодеза считался режим традиционной вентиляции (IPPV - перемежающая принудительная вентиляция по объему). Однако вдуваемый механическим путем заданный дыхательный объем приводит к агрессивному подъему Р_реак, при которой происходит перерастяжение альвеол и бронхиол отдельных участков легких, что может стать причиной возникновения волютравмы и баротравмы легких. Режим вентиляции с контролем по давлению (PCV) является альтернативным IPPV. Он обеспечивает более оптимальный газообмен по сравнению с режимом IPPV, без увеличения значений давления во время вентиляции и без ассоциированных побочных эффектов на гемодинамику. Поэтому важной задачей является выбор оптимального режима ИВЛ в условиях открытого пневмоторакса.

Цель исследования учёных из Новосибирского НИИТО: оптимизация параметров ИВЛ в режиме PCV у пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса.

Исследование проводилось у 49 пациентов (28 мужчин, 21 женщина) с неосложненными переломами позвоночника на уровне D₁₁-L₁. Возраст пациентов - 37,2 ± 3,3 года. Всем пациентам проводилась общая комбинированная анестезия с ИВЛ, где в качестве основного анестетика использовали севофлюран (СФ). Премедикация: накануне на ночь назначали транквилизатор сибазон 5 мг (per os), за 30 мин до операции мидазолам (0,1 мг/кг) и димедрол (0,3 мг/кг) внутримышечно. Индукцию в анестезию проводили последовательным внутривенным введением атропина (0,007-0,010 мг/кг), фентанила (0,002 мг/кг) и пропофола (2,0-2,5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения эсмерона в дозе 0,06-1,00 мг/кг. Поддержание анестезии: общая комбинированная анестезия с ИВЛ со сниженным газотоком (1 л/мин) на основе СФ 1,8-2,0 об.% и фентанила (0,004-0,005 мг/кг/ч). Поддержание миоплегии осуществляли эсмероном (0,5-0,6 мг/кг/ч). ИВЛ осуществляли аппаратом «NarcOmat Heyer» в режиме PCV. Регистрировали параметры ИВЛ Ppeak, PplatO, Vt (дыхательный объем), f (частота дыхания), MV (минутный объем вентиляции), Et CO₂(концентрация СО₂ в конце выдоха), газовый состав крови.

На первом этапе операции для достижения нормовентиляции пациентам проводили ИВЛ в режиме PCV с параметрами P_peak 10,78 ± 0,21 mbar и Vt 456,84 ± 20,60 мл (6,08 ± 0,26 мл/кг). Показатели газового состава на этом этапе хирургического вмешательства: p_aO₂ от 139,1 ± 8,9 мм рт. ст. и p_aCO₂ от 37,00 ± 0,91 мм рт. ст. На втором этапе операции после создании искусственного пневмоторакса при неизменных показателях режима вентиляции происходило некоторое увеличение дыхательного объема (496,31 ± 29,00 мл) и минутной вентиляции легких (5,07 ± 0,28 мл), что в условиях открытой плевральной полости приводит к увеличению P_peak, P_platO. На третьем этапе хирургического вмешательства в положении пациента на полубоку и гиперэкстензии (на поднятом валике) для достижения нормовентиляции требуется уменьшение P_peak - 8,89 ± 0,50 mbar и P_platO - 8,78 ± 0,51 mbar (учитывая сдавление хирургами легкого на стороне доступа), что соответственно приводит к снижению Vt на 15,2 % от исходных параметров. Показатели p_aO₂ на данном этапе составляли 141,9 ± 11,4 мм рт. ст., а p_aCO₂ 34,57 ± 1,14 мм рт. ст.

На последующих этапах во время выполнения вентрального спондилодеза и герметизации плевральной полости коррекция параметров ИВЛ осуществлялась с учетом газового состава крови.

Режим PCV можно использовать в качестве безопасного и удобного для пациента режима вентиляции. У пациентов с переломами грудопоясничного отдела позвоночника при проведении вентрального спондилодеза в условиях открытого пневмоторакса прослеживаются определенные изменения исследуемых показателей, что требует изменения параметров ИВЛ на различных этапах операций для обеспечения нормовентиляции, учитывая особенности каждого из этапов.

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Все новости

Также стоит почитать:

Последние темы в форуме:

Антеспондилолистез тела l5. Грыжа l5-s1

Рецепт на катадолон

Остеохондроз. Ретролистез. Антелистез

Гемангиома позвонка Тh3

Помогите разобраться протрузия l5-s1

остеохондроз

Спондилолистез l5-s1

Нужна консультация