Результаты оперативного лечения больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму

Лечение пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой

Современная медицина достигла значительного прогресса в диагностике и лечении пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой. Разработано множество методов консервативного лечения неосложненных травм позвоночника, а хирургическое лечение доказывает свою высокую эффективность даже при самых тяжелых нестабильных его повреждениях.

Оно позволяет у части больных добиться полной медицинской реабилитации и профессиональной реинтеграции, у другой части - оптимальной адаптации, у самой тяжелой группы - существенного повышения качества жизни. При этом в последние годы наблюдается тенденция к увеличению удельного веса хирургических технологий в структуре методов лечения больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования - изучение результатов оперативного лечения больных, получивших позвоночно-спинномозговую травму.

Исследование проводилось на базе клиники травматологии и ортопедии с курсом ИПО ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» за период с 2005 по 2009 г.

В ретроспективное исследование включен 981 пациент с различными по тяжести повреждениями позвоночника и спинного мозга: мужчин - 660 (67,28%), женщин - 319 (32,52%). Средний возраст больных составил 37,09+0,5 лет.

По социальному составу преобладали рабочие - 250 (47,60%) и служащие - 217 (22,12%). Инвалиды 1 группы - 66 (6,72%), 2 группы - 49 (4,99%), 3 группы - 22 (2,24%) человек.

По виду травм преобладали бытовые - 258 (26,29%), уличные - 192 (19,57%). Травмы позвоночника и спинного мозга при дорожно-транспортных происшествиях встречались в 195 (19,88%) случаях, при кататравме - в 327 (33,33%).

Деление переломов мы проводили на «большие» - 566 (57,69%) и «малые» - 295 (30,07%) по классификации Е Denis (1982). В структуре «больших» повреждений преобладали компрессионные (35,57%) и оскольчатые (16,71%) переломы. Среди «малых» повреждений - переломы дуги позвонка - 27,42%, поперечного отростка - 11,11%, остистого отростка - 29,56%, краевые переломы позвонков - 19,67%.

Из общей совокупности с учетом критериев включения в проспективное исследование вошли 170 больных с позвоночно-спинномозговой травмой грудного, пояснично-крестцового отделов позвоночника без анатомического перерыва спинного мозга.

Пациенты I (контрольной) группы (32 пациента) получали общепринятый комплекс консервативного лечения и реабилитации.

У пациентов II (основной) группы (41 пациент) реабилитация была дополнена лечебной гимнастикой с применением петлевого комплекса «Надежда» и курсом адаптации к стрессорной гипоксии в позднем периоде травмы.

Пациентам III (контрольной) группы (42 человека) было проведено оперативное лечение и общепринятый комплекс реабилитации.

У пациентов IV (основной) группы (55 больных) реабилитация была дополнена ранней активизацией с применением эспандерного комплекса «Надежда» и курсом адаптации к стрессорной гипоксии в позднем периоде травмы.

Хирургическое пособие включало различные варианты декомпрессии. Операция заканчивалась костно-пластической реконструкцией или прямым силовым шунтированием. Реже расчет делался на спонтанное синостозирование.

Стабилизация пораженного сегмента позвоночника, а также прямое и обходное силовое щунтирование осуществлялось с помощью различных транспедикулярных систем, накостных межтеловых систем, пористых протезов тел и межпозвонковых дисков.

Всем пациентам проводилось обследование в остром, восстановительном и отдаленном периодах позвоночно-спинномозговой травмы: измерение объема движений позвоночника; оценка степени повреждения спинного мозга с помощью шкалы Н. Frankel; лучевые методы исследования (рентгенография, КТ- и МРТ-исследования, миелография); электронейромиография; исследование качества жизни с помощью опросника SF-36 и психоэмоционального состояния: шкала депрессии Зунга, личностный опросник MMPI-SMOL; тест тревожности Спилберга-Ханина; исследование интенсивности болевого синдрома -визуально-аналоговая шкала боли ВАШ.

Реабилитация пациентов: ранняя активизация и реадаптация пострадавшего

Реабилитация начиналась с первого дня поступления пациента в стационар и заключалась в ранней активизации и реадаптации пострадавшего.

Разработанный комплекс медицинской реабилитации включает методику функциональной реабилитации больных, основанную на восстановлении и формировании стереотипов двигательных реакций при повреждениях позвоночника и спинного мозга позвоночника, осложненных синдромами компрессии и нестабильности.

Функциональная комплексная реабилитация пострадавших с повреждениями позвоночника и спинного мозга, основанная на применении тренажера «Надежда», направлена на профилактику формирования контрактур, патологической установки конечностей, атрофии и фиброза мышц, восстановления нарушенной нервно-мышечной проводимости путем реализации стереотипов двигательных реакций с первых часов нахождения в стационаре до амбулаторного долечивания.

В позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы нами применялся метод адаптации к периодическому действию гипоксии в гипобарической барокамере.

Адаптация пациентов к гипоксии с целью комплексной реабилитации больных с повреждениями позвоночника проводилась с помощью гипобарического комплекса «Таганай-2» (патент РФ на полезную модель № 66195 от 10.09.2007 г.).

Лечение проводилось по стандартной методике: 12-24 сеансов. Курс адаптации к гипоксии начинается со «ступенчатых» подъемов на 1500, 2000, 3000 и 3500 метров над уровнем моря. С шестого сеанса «рабочей» высотой является 3500 метров, на которой пациенты находятся 60 минут. Подъем и спуск осуществляется со скоростью 2-3 м/с и регулируется врачом барокамеры из лечебного салона, давление в салоне на высоте 3500 м - 65,7 кПа (103 мм рт.ст.).

При оценке неврологического дефицита в исследуемых группах у 18,35% больных наблюдалось наличие парапареза, у 9,17% - параплегии, у 3,1% - монопареза.

Болевой синдром был выражен в остром периоде травмы у всех больных и по визуально-аналоговой шкале составил 4,34±2,51 у пациентов, которые находились на консервативном лечении и 3,6+2,17 баллов у оперированных больных, что вероятнее всего обусловлено адекватным обезболиванием данной группы.

При исследовании динамики неврологических нарушений наблюдался достоверный регресс неврологической симптоматики при применении оригинального комплекса реабилитации как при оперативном, так и при консервативном лечении в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы.

При поступлении в стационар нарушение функций тазовых органов наблюдалось у 21,29% пациентов. Полное восстановление функций после оперативного и последующего реабилитационного лечения - у 59,18%, частичное восстановление функций или выработка стойкого автоматизма мочевого пузыря - у 40,82%.

Интенсивность болевого синдрома определялась во всех группах, а у 58,62% пациентов она была значительной. После реабилитационного лечения ее уменьшение отмечалось у всех пациентов. Интенсивность болевого синдрома снижалась в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы как при оперативном, так и консервативном лечении.

В позднем периоде ПСМТ при консервативном лечении наблюдалась тенденция к повышению личностной тревожности и снижению реактивной.

Уровень реактивной и личностной тревожности в позднем периоде ПСМТ при оперативном лечении достоверно снижалось в основной группе: 35,4±2,6 до лечения и 22,1 ±2,8 после лечения.

Уровень депрессии по тесту Зунга имел тенденцию к повышению в позднем периоде ПСМТ как при оперативном, так и при консервативном лечении.

При оперативном лечении больные рассчитывают на одномоментное улучшение физического состояния, а не получив этого, испытывают фрустрацию (крушение надежд), это, в свою очередь, ведет к эмоциональной фиксации (астено-депрессивный, ипохондрический синдромы), внутренним переживаниям, формированию внутренней картины болезни.

Анализ тестирования по личностному опроснику MMPI-SMOL

Анализ тестирования по личностному опроснику MMPI-SMOL показал повышение показателей по 1, 3, 7 шкалам ипохондрии, истерии и психастении, причем после оперативного лечения наблюдались большие значения, связанные, по нашему мнению, с тяжестью повреждения и переживаниями больных.

При корреляционном анализе связи болевого синдрома и качества жизни наиболее сильная связь выявлена с общим здоровьем, реактивной и личностной тревожностью с уровнем значимости р<0,05.

При корреляционном анализе связи неврологических нарушений и качества жизни выявлена сильная связь со шкалой ролевого функционирования с уровнем значимости р<0, 05.

Согласно результатам электронейромиографии, после проведенного лечения в основной группе зафиксировано достоверное (р<0,05) увеличение амплитуды М-ответа и уменьшение латентности F-волны, возросла скорость проведения импульса по двигательным волокнам, что свидетельствует о возможном частичном или полном восстановлении аксонального транспорта и ускорении ремиелинизации нервных волокон. Этим можно объяснить более быстрый регресс неврологической симптоматики в основной группе.

При ортопедическом осмотре пациентов в отдаленном периоде травмы в основной группе наблюдалось большее увеличение объема движения в позвоночнике как при консервативном, так и при оперативном лечении.

Применение адаптации к стрессорной гипоксии в позднем периоде позвоночно-спинномозговой травмы приводило к улучшению общего самочувствия, уменьшению психоэмоционального напряжения, купированию болевых синдромов.

Выводы

• Эффективная стабилизация позвоночно-двигательного сегмента на минимально необходимом уровне предопределяет оптимальную функциональную реабилитацию больного с позвоночно-спинномозговой травмой.
• Повреждения позвоночника, осложненные нестабильностью и компрессией невральных структур, сопровождаются сложным волнообразным комплексом психоэмоциональных нарушений во все периоды травматической болезни спинного мозга.

Структурно-функциональные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме коррелируют с выраженностью болевого синдрома, снижением показателей качества жизни и степенью неврологического дефицита.

Ссылки по теме:

• Стеноз спинномозгового канала
• Психические расстройства и боли в спине
• Декомпрессия поясничных спинномозговых корешков

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: