Алгоритм выбора оперативного доступа для хирургии грыж грудных МПД

Проблема выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на грудном отделе позвоночника (ГОП) для хирургии грыж грудных межпозвонковых дисков (ГГМД) явля­ется до конца не решенной.

Многочисленные доступы к ГОП исполь­зующиеся в настоящее время можно разделить на 3 группы: заднебоковые, боковые и переднебоко- вые, а так же их модификации с использованием эндоскопического оборудования.

Каждый из них имеет как преимущества, так и недостатки, заставляя хирургов исполь­зовать техники знакомые им, а не показанные в конкретном клиническом случае.

Цель исследования, проведённого в МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского: разработка практи­ческого алгоритма для выбора оптимальных методов оперативных вмешательств на ГОП для хирургии ГГМД.

В настоящее время, в хирургии ГГМД авторами используются два вида доступов: модифицированные заднебоковая экс­траплевральная торакотомия и артропедикулэктомия с использованием видеоэндоскопической ассистенции.

На основании анализа собственных кли­нических наблюдений и исходов хирургического лечения ГГМД авторы разработали алгоритм выбора хирургического доступа для лечения ГГМД. В формировании данного алгоритма учиты­вались: 1. Неврологический статус пациента; 2. Соматический статус пациента; 3. Размер, кон­систенция и локализация ГГМД.

Авторы считают, что заднебоковые доступы (артропедикулэктомия) целесообразно исполь­зовать для удаления латерализованых (латеральных/медиолатеральных) ГГМД, имеющих мягкоэластическую, плотноэластическую или частично кальцифицированную консистенцию.

Использование переднебоковых методик (ретроплевральная торакотомия) целесообраз­но в случае медиальных или медиолатеральных ГГМД любой консистенции и любого размера.

Проявления грудной радикулопатии ку­пируются консервативными средствами (НПВС, ношение ортеза, физиотерапия, блокады и т.д.). В случае безуспешности консервативных методик и выраженном болевом синдроме целесообразно прибегнуть к хирургическим методам лечения - артропедикулэктомия.

Пациенты с начальными признаками груд­ной миелопатии не нарушающей функциональной активности лечатся консервативно. Прогрессирование миелопатии с нарушением функциональ­ного статуса пациента является показанием для оперативного лечения.

Пациенты, которым показано оперативное лечение в свою очередь подразделяются на две группы, в зависимости от наличия сопутствую­щих патологий и показаний/противопоказаний к хирургическим манипуляциям - группы высоко­го и низкого медицинского риска.

Пациенты группы низкого медицинского риска стратифицируются в зависимости от рас­положения ГГМД относительно передней по­верхности спинного мозга. Латерализованные ГГМД удаляются посредством заднебоковых методик. Контингент больных с медиальными и медиолатеральными ГГМД подразделяется в зависимости от консистенции компримирующего субстрата. Мягкоэластические ГГМД могут быть безопасно удалены посредством заднебокового доступа. Кальцифицированные и плотноэластические ГГМД зачастую имеют сращение с ТМО или проникают интра/трансдурально, что пред­полагает использование только переднебоковых методик.

Пациенты группы высокого медицинско­го риска стратифицируются в зависимости от консистенции ГГМД. Латеральные или медио- латеральные ГГМД эластической консистенции удаляются посредством заднебоковых методик. Пациенты с медиальными, кальцифицированными ГГМД лечатся консервативно по поводу, как основного, так и сопутствующих заболеваний. При безуспешности консервативных методик и ухудшении неврологического статуса проводит­ся ретроплевральная токакотомия. В случае аб­солютных противопоказаний для торакотомии или технической невозможности ее проведения проводится артропедикулэктомия.

Разработанный алгоритм был успешно использован в хирургическом лече­нии 34 пациентов с ГГМД. Из которых 11 была проведена артропедикулэктомия и 24 модифи­цированная заднебоковая экстраплевральная торакотомия. Результаты лечения были благо­приятны у всех пациентов.

Предложенный алгоритм до­казал свою эффективность и по мнению авторов может быть широко использован и адаптирован в клинической практике.

Автор материала Елена Васильева, врач общей практики специально для Spinet.ru

Также стоит почитать: