Мануальная терапия: показания, осложнения, риски

Что такое мануальная терапия?

 

Мануальная терапия – это лечение при помощи рук. Эпитет «мануальная» происходит от латинского слова «manus» – «кисть, рука».

Методы мануальной терапии, конечно, не предполагают чудесного исцеления наложением рук, они заключаются в манипуляциях терапевта над телом пациента. В подавляющем большинстве случаев мануальные терапевты лечат заболевания опорно-двигательного аппарата: позвоночника и суставов. Реже к ним обращаются с болезнями внутренних органов.

Всемирная организация здравоохранения относит методы мануальной терапии к народной медицине, потому что их эффективность не доказана.

Опубликованный в 2011 году обзор научной литературы и вовсе показал: одним из возможных механизмов действия МТ является «эффект плацебо». Из-за этого мануальной терапии сложно дать однозначное определение, и к ней относят все лечебные «ручные» техники и приемы. Получается, что массаж – это тоже метод мануальной терапии?

 

Рис. Сеанс мануальной терапии

 

Чем мануальная терапия отличается от массажа

 

Массажем называют механическое и рефлекторное воздействие на поверхность человеческого тела, которое может проводиться как руками, так и специальными аппаратами.

В отличие от МТ это не сугубо лечебная практика: кроме лечебного массажа есть спортивный, гигиенический и косметический. Но если мануальная терапия вызывает споры в научной среде, с массажем дела обстоят проще: эффективность массажных приемов имеет под собой доказательную базу. Влияние массажа на нервную, вегетативную и кровеносную системы достоверно описано в научной литературе.

 

Тем не менее, ВОЗ не считает массаж самостоятельным методом: врач не может рекомендовать только массажные сеансы, они – часть комплексной терапии.

 

Это связано, в первую очередь, со сложностью контроля качества лечебного массажа. Например, когда пациенту назначают медикаменты, он принимает строго выверенное количество действующего вещества (и даже при этом люди по-разному реагируют на лечение). В случае же с массажем сложно гарантировать технически грамотное, выверенное воздействие на организм.

В чем же ключевая разница между массажем и мануальной терапией? Медики могут дать точное определение лечебного массажа, его приемов, сферы применения, показаний и противопоказаний.

Тогда как в случае мануальной терапии ситуация неоднозначная: единого определения этой практики на международном уровне не существует. Другими словами, никто точно не скажет, что такое МТ, как именно она действует на организм.

При этом даже чешский врач Карл Левит, стоявший у истоков мануальной терапии, отмечал: «Технические приемы диагностики и лечения в мануальной терапии, массаже, остеопатии и прикладной кинезиологии принципиальных отличий не имеют». Однако риски при МТ выше и осложнения возникают чаще.

 

Массаж или мануальная терапия?

 

Сами мануальные терапевты иначе объясняют разницу между массажем и МТ. Например, можно встретить утверждение, будто мануальная терапия – это полноценная медицинская квалификация, требующая длительной подготовки, тогда как массажистам достаточно закончить курсы. Это и правда, и нет.

Чтобы устроиться в массажный салон действительно достаточно курсов, но для проведения сеансов лечебного массажа в стенах медицинских учреждений необходим диплом о высшем медицинском образовании (или хотя бы диплом медучилища) плюс сертификат о прохождении специальной подготовки. Другими словами, массажисты в поликлиниках, больницах, реабилитационных центрах – это квалифицированные врачи, прошедшие дополнительное обучение массажным приемам.

Также мануальные терапевты нередко утверждают, будто массаж воздействует только на поверхностные мягкие ткани, тогда как МТ «корректирует биомеханику», «восстанавливает положение каждого позвоночного диска», «может воздействовать на глубокие мышцы спины и суставы».

Однако массаж также может воздействовать на глубокие мышцы, суставы и позвонки, а заодно и влиять на работу внутренних органов. Его назначают в составе комплексной терапии сердечно-сосудистой, пищеварительной системы, дыхательных путей и так далее.

Впрочем, мануальные терапевты тоже правы: массажисты не «вправляют позвонки» и не проводят агрессивных манипуляций с позвоночником, суставами.

 

История мануальной терапии

 

Техническая база мануальной терапии опирается на опыт народной и альтернативной медицины. Непосредственные предшественники МТ – костоправное дело, остеопатия и хиропрактика.

 

Костоправным делом принято называть народное лечение травм и посттравматических состояний. Костоправы были во всех странах, они помогали при растяжениях и вывихах. Поскольку во все эпохи люди часто сталкивались с травмами, дипломированные врачи и дилетанты искали способы помочь пациентам справиться с болью и вернуть способность нормально двигаться.

Костоправное дело было востребовано до конца XIX века, однако талантливые дилетанты имели успех и в XX столетии.

В конце XIX века в США возникли две новые школы альтернативной медицины: остеопатии и хиропрактики. Остеопатия – метод диагностики и лечения опорно-двигательного аппарата, который считает боль результатом мышечных спазмов с последующим нервным раздражением и нарушением кровоснабжения. Хотя сегодня существуют институты и центры остеопатии, это учение до сих пор не имеет под собой убедительной доказательной базы.

Школу остеопатии основал в 1874 году Эндрю Стилл, который работал распорядителем в полевом госпитале. Он отрицал медицину того времени, зато себе приписывал 100-процентную эффективность лечения всех, даже инфекционных заболеваний.

 

Видео: Выпуск «Ученые против мифов» об остеопатии

 

Хиропрактика также не имеет под собой доказательной базы. Она считает, будто боли возникают из-за подвывиха суставов, который нарушает кровообращение и нервную проводимость, а причину всех болезней, включая инфекционные, ищет в состоянии позвоночника.

Школу хиропрактики основал Дэвид Палмер в 1897 году. Он не имел медицинского диплома, но уже в 1902-м выпустил первых «специалистов-хиропрактиков». Чтобы получить диплом школы Палмеры, достаточно было пройти двухнедельный курс, который стоил 500 долларов. Строгого отбора студентов не проводилось: учиться могли все желающие.

 

Рисунок: Дэниэл Дэвид Палмер, основатель хиропрактики

 

Даже при оспе последователи Палмера искали корень заболевания в подвывихах позвоночника и обещали исцеление за счет устранения этих подвывихов. Также они отрицали, что болезни могут быть заразными, как и саму природу инфекций: хиропрактики считали, что в определенном месте организма создается питательная среда для микробов, где те начинают размножаться. Таким образом, с точки зрения хиропрактики, болезнетворные микробы – результат, а не причина заболевания.

 

Использование хиропрактики

 

Отношения между двумя школами были сложными, еще сложнее складывались отношения между хиропрактикой, остеопатией и доказательной медициной. Представители обеих школ неоднократно выступали ответчиками в суде. Несмотря на это, сторонники хиропрактики и остеопатии находились не только среди дилетантов, но и среди дипломированных медиков, и постепенно оба учения приобрели известность.

 

К середине XX века обе школы закрепились в США, Канаде и Европе, но их дипломы признавали не во всех европейских странах.

 

В 1934 году М. М. Пиит и Д. Х. Эхолсом описали такие явления, как протрузия и грыжа межпозвонкового диска. Это поспособствовало появлению мануальной терапии, которая взяла отдельные идеи из остеопатии и хиропрактики.

Свою роль сыграла также международная комиссия, изучавшая деятельность остеопатов и хиропрактиков. Она работала в начале 50-х, и благодаря ей школы получили официальное право на обучение.

 

Сегодня остеопатия и хиропрактика представлены в Международной Федерации Мануальной Медицины (МФММ). Но во многих американских штатах обе школы запрещены, как лженаучные учения. Часть процедур из их арсенала доказательная медицина считает опасными для здоровья.

 

МФММ основали в 1958 году представители шести стран: Бельгии, Великобритании, Франции, ФРГ, Швейцарии, Швеции и Норвегии. Все основатели использовали в своей практике приемы остеопатии и хиропрактики, но стать членами МФММ изначально могли только дипломированные врачи.

Так появился международный центр, взявший на себя обязательства по развитию этической, философской и научной базы мануальной терапии. МФММ также занимается систематизацией практического опыта и подготовкой специалистов.

Из-за «железного занавеса» мануальная терапия стала известна в СССР только в 70-е, но всплеск интереса к этой школе начался еще позже: в 80-е. В 1980 году Минздрав направил на стажировку в Прагу Георгия Иваничева, который прошел первичный курс обучения мануальной терапии у профессора Карела Левита. Сам Иваничев в последствие стал президентом Российской Ассоциации Мануальной Медицины.

Уже в 1983 году на кафедре рефлексотерапии Академии постдипломного образования появилась специализация «мануальная терапия». Чтобы стать преподавателем курса МТ, нужно было иметь диплом педагога-невролога.

В 1986-м прошел первый Всесоюзный съезд мануальных терапевтов, а в 1988 году приказ министра здравоохранения официально разрешил применение мануальной медицины в СССР. Тогда в Москве появился Центр мануальной терапии, который позже преобразовали в Российский центр мануальной терапии.

В 1997 году мануальную терапию признали самостоятельной врачебной специальностью на территории Российской Федерации, даже несмотря на отсутствие доказательств эффективности этого метода.

 

Критика мануальной терапии

 

Сложилась парадоксальная ситуация. Всемирная организация здравоохранения не рассматривает мануальную терапию как часть доказательной медицины, которую мы привыкли называть «официальной». Но при этом в России мануальная терапия входит в арсенал «официальной», а не альтернативной медицины, поэтому, в случае, например, исков против терапевтов и клиник судебная практика рассматривает МТ как полноценный медицинский инструмент, а не как средство народной медицины.

На территории бывшего СССР немало как сторонников мануальной терапии, так и ее критиков. Профессор, академик Игорь Михайлович Данилов в своей книге «Остеохондроз для профессионального пациента» так высказывается о мануальной терапии: «Как таковая коррекция позвоночника с помощью ручного воздействия была известна с давних времен. Почти у каждого народа имелись свои мастера врачебного дела, которые пытались помочь людям, страдающим заболеваниями опорно-двигательного аппарата. […]. Опыт древних врачей, занимающихся ручной коррекцией позвоночника, строился, в основном, на наблюдениях: помогло – хорошо, не помогло – пробовали по-другому. Зачастую одни и те же методы применялись к больным с одинаковыми симптомами и местом локализации боли.

…Однако причина происхождения болей может быть абсолютно разная. […]. В современном мире хотя и несколько изменилось отношение официальной медицины к мануальным методам лечения, но все-таки традиционные основы, заложенные еще в те времена, сохранились до сих пор. Главной из них является избавление пациента от боли, к чему, в основном, сегодня апеллируют в свою защиту мануальные терапевты разных направлений».

Академик Данилов указывает: чтобы убедиться в квалификации мануальных терапевтов, нужно ознакомиться не с отзывами пациентов, а с объективными результатами обследований, зафиксированных на МРТ-снимках до и после лечения. Он также отмечает, что одна из типичных травм, которые возникают из-за мануальных методов воздействия на позвоночник, это гемартроз дугоотростчатых суставов, то есть кровоизлияние в суставную полость.

Такие осложнения встречаются часто, их причина – в попытках мануального терапевта устранить у пациента «функциональный блок». После травмы кровь заполняет полость сустава, возникает боль, ограничения движений вплоть до утраты пациентом способности двигаться.

Практически во всех руководствах по мануальной терапии делается акцент, что во время манипуляции по устранению «блока» должен быть слышен хруст или щелчок. Эти звуки терапевт должен расценивать в качестве маркера правильности манипуляций.

Однако природа такого хруста – в гидроударе, который порождает микротравмы суставных капсул, участки перерастяжения, микротрещины. При значительных кровоизлияниях они становятся заметны на снимках МРТ.

Почему же после манипуляций мануального терапевта пациент чувствует облегчение? Вероятная причина – в эндорфинах и энкефалинах, веществах, которые вырабатываются, в том числе, при стрессах, и служат «природным анальгетиком». Де-факто любые манипуляции с хрустом позвоночника могут быть отнюдь не безопасными.

 

Видео: Мнение противников остеопатии, хиропрактики и мануальной терапии

 

Исследования эффективности мануальной терапии при заболеваниях ОДА

 

На PubMed исследований, посвященных мануальной терапии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, относительно немного. Это англоязычная текстовая база медицинских и биологических публикаций, созданная Национальным центром биотехнологической информации США. Она документирует медицинские и биологические статьи из специальной литературы. PubMed – одна из важнейших мировых баз данных, связанных с медициной.

Небольшое количество публикаций, посвященных мануальной терапии, объяснимо: западные исследователи относят МТ к народной, альтернативной медицине, поэтому посвященных ей американских и европейских публикаций выходит не слишком много, если сравнивать с другими методами терапии ОДА.

Имеющиеся на PubMed публикации нередко принадлежат колледжам и институтам хиропрактики, остеопатии или же их авторы – представители стран, где в силу традиций относятся к мануальной терапии более лояльно. Что же говорят имеющиеся тексты?

В сентябре 2019 года команда исследователей опубликовала статью, посвященную сравнению методики Неурак и мануальной терапии для лечения острой фазы синдрома субакромиального импиджмента.

Эту патологию также называют «плечом пловца», она сопровождается воспалением, болью, отеком плечевого сустава, воспалением сухожилий,  повреждением ротаторной манжеты плеча. Неурак – нейромышечная активация, методика, разработанная норвежскими врачами в кооперации с медиками других стран.

Цель нейромышечной активации – в восстановлении правильных моторных программ. Слепое рандомизированное исследование показало, что Неурак намного эффективнее при «плече пловца», чем мануальная терапия.

Однако есть и публикации, заявляющие об эффективности мануальной терапии, например, при остеоартрите коленного сустава. Польская статья за 2019 год утверждает, что мануальная терапия в сочетании с криотерапией снижает боль и улучшает качество жизни пациентов. Такие выводы авторы сделали на основании рандомизированного исследования, в котором приняли участие 128 мужчин и женщин.

Польский Департамент кинезиотерапии также опубликовал материалы, утверждающие пользу мануальной терапии для лечения пациентов с синдромом карпального канала (ущемлением нерва в запястье, которое сопровождается болью и потерей чувствительности пальцев). В рандомизированном контролируемом исследовании департамента приняли участие 189 пациентов.

Португальское рандомизированное контролируемое исследование показало, что при лечении неспецифической хронической боли в шее комбинация мануальной терапии и физических упражнений дает лучшие результаты, чем одна только программа упражнений.

Любопытные результаты опубликовали итальянские исследователи. Они рассматривали лечение импиджмент-синдром плечевого сустава и связанные с ним расстройства. В заключении авторы написали, что мышечно-скелетная физиотерапия, по всей видимости, достаточно эффективный инструмент для лечения болей в плечах, но она все еще основывается на «слабых» диагностических инструментах.

Еще одна публикация, на этот раз корейская, указывает на безопасность мануальной терапии при неострой боли в пояснице. Команда корейских ученых провела в 2016 году рандомизированное контролируемое исследование, и на основе полученных данных заключила, что мануальная терапия по методу Чуна эффективна и безопасна при лечении болей в поясничном отделе.

Однако куда больший интерес с точки зрения оценки эффективности мануальной терапии представляет систематический обзор 50 исследований, посвященных использованию МТ в педиатрии. Умеренно-позитивная оценку ученые дали МТ при боле в пояснице, растяжении локтя и лечении недоношенных детей.

Но при этом исследователи отметили неокончательно неблагоприятные результаты применения МТ при сколиозе и кривошее. В заключении авторы указали на необходимость более надежных клинических испытаний. Любопытно, что такие сдержанные оценки дают представители различных колледжей и университетов хиропрактики – именно они проводили обзор.

 

Эффективность мануальной терапии

 

Есть и более ранние материалы, например, британская публикация, название которой можно перевести как «Эффективность мануальной терапии: свидетельства». Однако при рассмотрении данных за 2009 год следует принимать во внимание, что это так или иначе устаревшая информация. Тем более что более поздние данные демонстрируют вероятность, что действие мануальной терапии во многом основывается на «эффекте плацебо».

Но сама публикация представляет собой обзор научных данных, связанных с эффективностью МТ. Авторы пишут, что мануальная терапия спины может быть эффективна у взрослых с болью в пояснице, мигренью, поражениями конечностей. Свидетельства же эффективности МТ для лечения шейного и грудного отдела они сочли неубедительными, признали мануальную терапию неэффективной при астме, не рекомендовали ее детям.

Стоит обратить внимание, что при межпозвонковых грыжах шейного и поясничного отдела, которые нередко сопровождаются болями, мануальная терапия не только неэффективна, но и опасна для пациента.

Известны случаи стволовых инсультов и инсультов головного мозга при проведении мануальной терапии шейного отдела позвоночника, а также резкое увеличение размера межпозвонковой грыжи в результате манипуляций мануальных терапевтов.

Особенно опасна МТ для людей со спинальным стенозом – сужением позвоночного канала. Также следует упомянуть, что сразу после публикации обзора вышло два независимых комментария к нему, которые критиковали методы оценки эффективности мануальной терапии.

Российские исследователи также изучают эффективность мануальной терапии. Можно найти информацию об эффективности мануальной терапии при лечении болей в спине у беременных женщин. Такие данные были опубликованы в 2018 году в журнале «Педиатрия».

Поскольку во время вынашивания ребенка женщинам приходится отказываться от многих лекарств, немедикаментозные способы снятия боли могут оказаться особенно полезными.

На базе московского Центра мануальной терапии также было проведено исследование, результаты которого подтвердили эффективность МТ при хронической неспецифической боли в нижней части спины. Однако имеются и менее оптимистические данные, например, опубликованные журналом «Невроньюс» в 2015 году: мануальная терапия шейного отдела позвоночника может приводить к артериальной диссекции – ведущей причине инсультов в молодом возрасте. Хотя риски невелики, врач обязан проинформировать о них пациента перед лечением.

Давайте обратимся к наиболее авторитетному источнику медицинских данных: обзорам «Кокрановского сотрудничества». Это международная некоммерческая организация, которая критически оценивает медицинские технологии, анализирует и синтезирует научные данные по тщательно выверенной методологии.

Мануальная терапия неоднократно попадала в поле зрения «Кокрановского сотрудничества». Например, есть обзор, посвященный мануальной терапии при острой боли в пояснице. На основе изученных данных эксперты заключили, что МТ не эффективнее, чем другие рекомендованные методы лечения. К таким же результатам эксперты пришли при сравнении МТ с другими методами лечения хронической поясничной боли.

Любопытное заключение сделали эксперты «Кокрановского сотрудничества» относительно мануальной терапии при болях в шее. Проанализировав 51 исследование, они отметили: оснований, чтобы говорить об эффективности МТ в лечении шейного отдела, недостаточно.

Сведения на этот счет слишком немногочисленные и противоречивые, также эксперты не исключают предвзятость исследований. Полученные данные свидетельствуют, что МТ может давать приемлемые результаты в краткосрочном периоде, но при этом существует риск редких серьезных осложнений, вопрос нуждается в дальнейших качественных исследованиях.

Приведенное количество исследований создает впечатление, будто мануальная терапия все-таки имеет под собой доказательную базу. Ведь ее изучают, даже публикуют свидетельства эффективности.

Почему все-таки ВОЗ относит ее к народной, альтернативной медицине? Одна из причин – теория МТ опирается на необходимость коррекции «позвоночных подвывихов»: рассогласований, нарушений позвоночника, которые не обязательно видны на рентгеновских снимках. Однако «позвоночные подвывихи» – псевдонаучная концепция, что ставит под сомнение всю теоретическую базу мануальной терапии.

Подвывихи существуют, но ортопедический подвывих – не то же самое, что подвывих в мануальной терапии. Основная идея многих работ по МТ: позвоночный подвывих может вызвать множество других заболеваний, не связанных с повреждением позвоночника, и исправить этот подвывих можно простыми методами.

Но вполне вероятно, что научно обоснованная мануальная терапия возьмет верх над концепциями альтернативной медицины, и со временем получит признание ВОЗ.

 

Видео: Интервью с главврачом о спорте и мануальной терапии

 

Показания к мануальной терапии

 

К мануальным терапевтам обращаются при таких жалобах:

• боли в спине;
• мышечные боли;
• нарушение осанки;
• межреберная невралгия;
• опущение внутренних органов;
• стеснение и боли в грудной клетке;
• некоторые виды артрозов и артритов;
• последствия черепно-мозговых травм;
• отдельные заболевания мочеполовой сферы;
• головные боли и головокружения, вызванные нарушениями в шейном отделе позвоночника.

Важный нюанс: не стоит требовать от терапевта немедленно снять боль, если неизвестна ее причина. Мануальную терапию используют для облегчения состояния пациентов только с поставленным диагнозом. Формально можно обратиться в частный кабинет или центр мануальной терапии с жалобами на боль невыясненной этиологии, но ответственный врач сначала установит причины болевого синдрома, а только затем займется лечением.

Почему? Манипуляции выбирают, исходя из причины заболевания, но боль может ощущаться в одном и том же месте при совершенно разных диагнозах. Если диагноз неизвестен, мануальный терапевт действует «вслепую», а это многократно увеличивает риски побочных эффектов и осложнений.

 

Противопоказания к мануальной терапии

 

Противопоказания могут быть абсолютными и относительными. Абсолютные – полностью исключают проведение манипуляций. Относительные противопоказания оставляют назначение МТ на усмотрение врача, который должен принять во внимание анамнез, состояние пациента. К абсолютным противопоказаниям принадлежат:

• болезни крови;
• психические заболевания;
• выраженный остеопороз;
• аневризма аорты и сердца;
• черепно-мозговые травмы;
• острый коронарный синдром;
• острые лихорадочные состояния;
• ранний послеоперационный период;
• гнойные процессы любой локализации;
• гипертонический и гипотонический криз;
• заразные заболевания кожи, волос и ногтей;
• кровотечения или подозрения на кровотечения;
• третья степень недостаточности кровообращения;
• третья степень легочно-сердечной недостаточности;
• воспаления головного, спинного мозга и его оболочек;
• доброкачественные и злокачественные новообразования;
• острые нарушения мозгового и спинномозгового кровообращения;
• острые и хронические инфекционные заболевания в стадии обострения;
• острые воспалительные заболевания кровеносных и лимфатических сосудов.

Список относительных противопоказаний короче:

• острая боль;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• первый и последний триместр беременности;
• кардиоваскулярные заболевания, включая аритмию;
• заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации;
• грыжа межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника;
• аномалии краниовертебральной зоны и шейного отдела позвоночника.

Также практика мануальной терапии подразумевает участие пациента. Если пациент отказывается сотрудничать с врачом и не выполняет рекомендации, терапевт зачастую имеет право отказаться от сеанса. Поводом для отказа в лечении иногда служат завышенные ожидания со стороны пациента, а некоторые клиники предупреждают о том, что нежелательно «возлагать избыточную ответственность» на терапевта.

 

Видео: Противопоказания к мануальной терапии

 

Осложнения и риски мануальной терапии

 

Критики и сторонники мануальной терапии оценивают риски и осложнения по-разному. Мнение критиков – в разделе выше, но что говорят сами мануальные терапевты? Причинами объективного или субъективного ухудшения состояния пациента могут быть ошибки со стороны врача: даже квалифицированные специалисты допускают промахи.

Поскольку пациенты иногда имеют завышенные ожидания по отношению к МТ, полезно предупреждать, например, о возможности осложнений при проведении манипуляций на шейном отделе, которые могут повлечь за собой серьезный вред здоровью. Если оценить процент неудачного лечения шеи мануальными терапевтами, он будет небольшим (во всяком случае, по мнению самих терапевтов).

При осторожном выполнении манипуляций, контроле симптомов риск осложнений невысокий. Не стоит забывать, что пациентам с серьезными патологиями МТ противопоказана. Однако пациент должен знать о возможных последствиях лечения.

Основная причина деления приемов мануальной терапии на категории и способы – необходимость исключить некоторые манипуляции при работе с пациентами преклонного возраста или при наличии относительных противопоказаний. В таких случаях используют мягкие техники: МТ должна приспосабливаться к строению тела, возрасту, состоянию пациента. Именно поэтому необходимо предварительное обследование, а от терапевта требуются навыки диагностики.

 

Само по себе обращение пациента к мануальному терапевту еще не означает, что манипуляции необходимы. Врач должен убедиться в наличии показаний, установить диагноз – его подтверждают результатами рентгенографии, УЗИ, лабораторных исследований. Важно оценивать состояние пациента не только перед первым сеансом, но перед каждым.

 

Одна из возможных причин осложнений – недостаточная квалификация врача. Навыков проведения манипуляций недостаточно, необходима диагностическая и общеклиническая подготовка.

Проведение МТ без формального обучения – большая проблема мануальной терапии, ведь пациенты, в большинстве случаев, не проверяют квалификацию врача. В числе распространенных ошибок как квалифицированных, так и неквалифицированных врачей: чрезмерные усилия и преодоление болевых реакций.

Также осложнения могут возникать из-за недостаточной межпрофессиональной консультации. Если уверенности в отсутствии противопоказаний к МТ нет, нужно направить пациента на консультацию к смежному специалисту.

Самоуверенность терапевта может дорого обойтись человеку, который у него лечится: на фоне не выявленных врожденных патологий или острых заболеваний развиваются серьезные осложнения.

От терапевта требуется также учесть влияние на организм пациента медикаментов: некоторые лекарства вызывают побочные эффекты в виде остеопороза, поэтому хороший врач всегда собирает анамнез и интересуется, не принимает ли человек фармацевтические препараты.

 

Осложнения при мануальной терапии

 

Охватить весь спектр возможных осложнений при мануальной терапии сложно, разберем некоторые из них:

• Травматические осложнения чаще всего возникают из-за чрезмерного усилия при выполнении приемов МТ, но недостаточное усилие приводит к отсутствию эффекта. Это наиболее распространенная ошибка при манипуляциях с позвоночником и суставами.
• Повреждения связок, смещения подвижных частей сочленений и усиление застойных явлений – нередко возникают из-за прямого воздействия на пораженные участки в остром периоде.
• Смещение диска, перемещение студенистого ядра в позвоночный канал – осложнения, которые могут появиться при наличии грыжи межпозвонкового диска.
• Нестабильность и спондилолистез: появление или усиление нестабильности позвоночника возможно при частом повторении манипуляций на одном сегменте или некорректном выполнении приемов. Неправильное проведение специфических манипуляций без точной диагностики объема движений может стать причиной патологической гипермобильности. А с нестабильностью позвоночника связаны такие проблемы, как выпячивание диска и сдавление костями нервов, сосудов. Искусственно вызванная гипермобильность сложно поддается лечению, поэтому смещение позвонка более чем на одну треть тела является противопоказанием к мануальной терапии. При спондилолистезе и нестабильности манипуляции, увеличивающие объем движений, проводить нельзя.
• Повреждение и перелом окостеневших связок. Такие осложнения, влекущие за собой нестабильность позвоночника и инвалидизацию пациента, возможны при слишком жестком выполнении манипуляций. Агрессивные техники МТ противопоказаны при узости позвоночного канала, а для облегчения состояния пациента можно проводить терапию на сопряженных участках тела.
• Сдавление и разрыв позвоночной артерии. Риск возникает при наличии остеофитов длиной более 1,5 мм в латеральном направлении в шейном отделе. При таких краевых разрастаниях даже легкая попытка лечения при помощи МТ может вызвать ухудшение состояния: головную боль, головокружение, онемение рук, лица, затылка.
• Перелом остеофита в поясничном отделе. Риск перелома существует не только при грубых манипуляциях врача, но и в результате бытового перенапряжения или травмы. Конечно, для этого у пациента должны быть краевые разрастания в пояснице.
• Переломы позвонков. Вероятность перелома возникает, если терапевт лечит остеохондроз при наличии у пациента системного или локального остеопороза позвоночного столба. Нужно быть внимательными при диагностике, потому что на рентгеновских снимках остеопороз становится заметным только тогда, когда теряется около 40% костной ткани. Однако можно сломать позвонок и при грубом выполнении приемов мануальной терапии. Особенно внимательными терапевты должны быть при лечении пожилых женщин и пациентов после травматических падений.
• Сосудистые нарушения. Они возникают у пациентов с аномалиями сосудистой системы, которые сложно поддаются диагностике.

В некоторых случаях перед сеансом мануальной терапии пациенту нужно пройти электрокардиографию: на фоне ишемической болезни сердца или инфаркта МТ может привести к необратимым последствиям и даже смерти.

Нельзя выполнять приемы с возможным повреждением тканей при нарушении свертываемости крови, болезнях сосудов и легких. Если пациент принимает медикаменты, разжижающие кровь и увеличивающие вероятность разрежения костной ткани (НПВС, миорелаксанты, антикоагулянты, стероидные препараты), все манипуляции нужно проводить с осторожностью.

Если пациент склонен к повышенному давлению, аритмии или недавно перенес операцию, увеличивать нагрузку нужно постепенно, чтобы организм успевал привыкнуть к МТ.

Хотя преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием, чем старше пациент – тем более осторожным должен быть терапевт, потому что возрастные изменения делают кости и сосуды более хрупкими. Оптимально, если мануальная терапия будет чередоваться с другими видами воздействия: массажем и физиотерапией.

Независимо от возраста пациента, врач должен обращать внимание на боль и сопротивление во время манипуляций. Мануальная терапия не должна выполняться с болью. Если пациент сетует на болевые ощущения или возникает сопротивление, значит, неверно выбран образ действий или неправильно определены показания к лечению.

Наконец, мануальные терапевты говорят об «осложнениях, связанных с пациентов». Что они подразумевают под этим понятием? Считается, что даже если способ лечения подобран правильно, нельзя исключать необычный отклик со стороны организма пациента: например, сердечный или сосудистый приступ.

Кроме того пациент может нарушить рекомендации: резко вскочить после сеанса МТ, пойти на спортивную тренировку, побежать за транспортом. Бытует также мнение, что если пациент не хочет или не может придерживаться рекомендаций мануального терапевта по ограничению физической нагрузки, от лечения лучше полностью отказаться.

 

Видео: Мануальная терапия и травматизм

 

Существует ли «зависимость от мануальной терапии»

 

Если рассматривать зависимость с медицинской точки зрения, то об эффекте аддикции речь, конечно, не идет. На мануальную терапию нельзя «подсесть», как на наркотики или алкоголь. Однако если рассматривать зависимость в более широком смысле, как навязчивую потребность в повторении определенных действий, то иногда терапевтам действительно приходится иметь дело с пациентами, испытывающими нездоровое пристрастие к МТ. С чем это связано?

После сеанса мануальной терапии пациент зачастую чувствует облегчение, расслабление, умиротворение и комфорт. Если человек лишен других источников релаксации, радости, если он находится в нестабильном психологическом состоянии, страдает от повышенной тревожности и мнительности, это может приводить к тому, что он будет обращаться к мануальным терапевтам без показаний. В отдельных случаях пациенты неосознанно стараются решить через МТ свои психологические проблемы.

В такой ситуации задача врача – объяснить риски слишком частого проведения сеансов: может развиться гипермобильность позвоночника. Поскольку даже у здорового человека можно найти какие-то отклонения от нормы, которые при желании можно трактовать как повод обращения к мануальному терапевту, специалист должен внимательно отнестись к пациентам с психологической зависимостью от МТ.

В противном случае, они могут обратиться к другому терапевту и умолчать о том, как часто лечились до этого. Стоит подчеркнуть, что речь не идет о тяжелой зависимости, но только о попытке решения за счет МТ психологических трудностей. Не исключено, что такому человеку нужна консультация психотерапевта.

 

Виды и методики мануальной терапии

 

Приемы МТ принято делить на классические и мягкие. Классическая техника была разработана в середине двадцатого века, она более жесткая и связана с большим количеством рисков. Мягкие техники лечения сегодня более востребованы, потому что они щадящие и безопасные. Врач использует несколько методик лечения:

• Миофасциальная. Эпитет «миофасциальный» означает «относящийся к мышцам и фасциям», то есть оболочкам, покрывающим органы, сосуды, нервы. При этой методике терапевт взаимодействует с кожей, мышцами, связками, жировой клетчаткой. Миофасциальная МТ снижает болевой синдром, исправляет осанку.
• Висцеральная. Мануальная терапия, воздействующая на живот и внутренние органы. Методика показана при опущении органов, спайках, неврологических проблемах.
• Артро-вертебральная. То есть направленная на позвоночник и суставы. Методика воздействует на позвоночный столб, суставы; ее назначают для уменьшения мышечных спазмов, улучшения двигательного диапазона суставов, облегчения состояния пациента при межпозвонковой грыже.
• Краниальная. Это методика, воздействующая на кости черепа. Она подразумевает лечение головы, челюсти, органов слуха, дыхания, носоглотки. К краниальной МТ прибегают при жалобах пациента на головокружение, головные боли, внутричерепное давление.

 

Рис. Краниальная мануальная терапия

Рис. Миофасциальная мануальная терапия

 

Техники мануальной терапии

 

У большинства пациентов МТ ассоциируется с ротационными техниками, которые базируются на вращениях, скручиваниях позвоночника и суставов. Однако ротация – хоть и самая известная, но не единственная техники мануальная терапии. Для каждого пациента врач обязан подобрать способ лечения индивидуально, и ротация вовсе не обязательно будет входить в курс. Какие техники может использовать врач?

• Классические ротационные. Они подразумевают скручивание позвоночника. Скрутки улучшают гибкость и кровообращение, помогают вернуть суставам подвижность и исправить осанку. Однако ротации принадлежат к агрессивным техникам, они требуют активного применения силы и могут быть болезненными. Поэтому их применяют только в тех случаях, когда нет риска травмы. Противопоказаниями к ротациям служат грыжи межпозвонковых дисков, доброкачественные и злокачественные новообразования, посттравматические нарушения и послеоперационные состояния. Неправильное выполнение скрутки может привести к перелому и разрыву связок, сжатию нервов, а также увеличению размера грыжи.
• Тракционные или дистракционные. Это малотравматичные мягкие техники, направленные на растяжение позвоночного столба. Для их выполнения нужен специальный горизонтальный или вертикальный стол. Растяжение увеличивает расстояние между позвонками, улучшает кровообращение и мышечный тонус. Его рекомендуют при сдавлении спинномозговых нервов. В зависимости от отдела позвоночника, на котором проводится воздействие, тракции разделяют на шейные, грудные и поясничные. Противопоказаниями к этой технике считают посттравматические проблемы, крупные новообразования и нарушения спинномозгового кровообращения. Вытяжение не эффективно при судороге и сильном болевом синдроме. Кроме того при тракциях вероятен прострел: приступ резкой острой боли в спине.
• Метод короткого рычага. Он заключается в воздействии на тело пальцами, ладонями и кистями. Это инновационная мягкая методика, которая исключает ротации, но требует прицельной работы со смещенным или блокированным сегментом. Метод короткого рычага можно использовать при дегенеративных изменениях позвоночника, смещениях позвонков, крупных грыжах, а также после операций. Но есть важное условие: фиксаторы не должны находиться в том отделе, на которое воздействует терапевт. Метод позволяет вернуть сегменту позвоночника нормальное положение и подвижность. Противопоказаний немного: переломы и злокачественные новообразования.

Наиболее безопасный метод из всех – это «короткий рычаг». Он исключает такие риски, как боль, травмы, сдавление нервов. Со стороны все манипуляции терапевта могут казаться простыми, но процедуры требуют высокой точности выполнения, опыта и большого багажа знаний.

 

Рис. Приемы мануальной терапии с тракцией

Видео: Фильм о мягкой технике мануальной терапии

 

Как проходит сеанс мануальной терапии

 

Лечение начинается с комплексной диагностики. Только после постановки диагноза мануальная терапия может принести пациенту пользу. Поэтому врач сначала беседует с пациентом, расспрашивает о жалобах, собирает анамнез. Особое внимание он должен уделить наличию хронических заболеваний, приему медикаментов, наличию противопоказаний.

Затем специалист оценивает гибкость позвоночника, подвижность суставов, выявляет функциональные блоки (обратимые ограничения подвижности). По результатам беседы врач назначает исследование и заодно время следующего приема. Не следует удивляться, если мануальный терапевт попросит результаты:

• общего анализа крови и мочи (как минимум, позволяют определить наличие воспалений);
• рентгенографии (дает представление о состоянии позвоночника и суставов);
• УЗИ (позволяет оценить состояние внутренних органов);
• компьютерной или магнитно-резонансной томографии (наиболее информативные способы диагностики ОДА).

На следующем приеме специалист проанализирует результаты анализов и подберет методику лечения. Если вас направляет на МТ смежный специалист, прихватите карточку и результаты диагностики, тогда, возможно, этот этап получится опустить: при условии, что все необходимые анализы сданы, и нет оснований подозревать наличие не выявленных противопоказаний.

Даже если прием повторный, мануальный терапевт уточняет состояние пациента. После чего переходит непосредственно к лечению. Оно может включать такие техники:

• миофасциальный релизинг: воздействие на связки и мышцы;
• тракционное вытяжение в шейном, грудном и/или поясничном отделе;
• терапию живота: воздействие на внутренние органы;
• постизометрическую релаксацию мышц;
• ауторелаксацию.

Постизометрическая релаксация – это метод восстановления нормального тонуса с помощью особых приемов. Может проводиться вместе с массажем. Ауторелаксация – расслабление собственной мускулатуры, которое пациент выполняет под руководством врача.

Манипуляции предполагают короткие толчкообразные движения в области позвоночника и крестца. Мобилизационные техники подразумевают легкое вытяжение или наклоны, а мягкие техники направлены на улучшение тонуса и снятие напряжения.

Впрочем, в арсенале мануальных терапевтов множество техник, и для каждого человека подбирают индивидуальную программу, поэтому перечислить все возможные манипуляции не получится. Однако еще несколько распространенных техник назовем, чтобы пациенты могли составить общее представление, что их ждет во время лечения:

• растягивание укороченных мышц и связок (используют при повреждении тканей);
• надавливание или точечный массаж (воздействие на мышечные уплотнения);
• релаксация – выверенное напряжение мышц (для их последующего расслабления).

Цель всех манипуляций – восстановить здоровую подвижность позвоночника и суставов, снять мышечные спазмы, устранить блокады сосудистых и нервных сплетений.

 

Должно ли быть больно во время сеанса мануальной терапии

 

Среди пациентов бытует мнение, будто МТ обязательно сопряжена с болью. Однако если врач выполняет манипуляции грамотно, пациент не чувствует боли и дискомфорта. Болевой синдром указывает на ошибки или низкую квалификацию врачу, изредка он может возникать при агрессивных техниках МТ. Но в таком случае терапевт обязательно предупредит пациента о вероятности неприятных ощущений.

Уверенность, будто мануальная терапия, связана с болью, может быть опасной по нескольким причинам. Во-первых, пациенты из-за этого склоны саботировать направление на МТ, пропускать сеансы, избегать даже консультаций со специалистами.

Во-вторых, они становятся жертвами мошенников, которые не получили медицинского образования, но предлагают услуги мануальной терапии. В большинстве случаев боль сигнализирует о том, что манипуляции проводят неправильно, и ошибочно полагать, будто чем сильнее боль – тем эффективнее лечение.

 

Что делать после сеанса мануальной терапии

 

Поведение пациента после МТ – не менее важно, чем манипуляции специалиста. Врач объяснит, что требуется, и нарушать рекомендации не стоит. Во время сеанса разговаривать с доктором нежелательно: можно сообщать об ощущениях, но вести светскую беседу не стоит, потому что мышцы должны быть максимально расслаблены, а разговор этому препятствует.

Когда манипуляции окончены, не вставайте сразу, не делайте резких рывков. Полежите пару минут и медленно поднимайтесь, а если МТ проходит в стационаре, можно полежать и все 15 минут.

Поинтересуйтесь у терапевта, какие упражнения выполнять дома. Обычно лечение требует не только сеансов в кабинете врача, но и домашней лечебной физкультуры для расслабления или стимуляции мышц. Эти физические упражнения не имеют ничего общего со спортом или фитнесом, но во время обострений они могут быть противопоказаны. О чем еще полезно помнить после сеанса МТ?

• При коррекции позвоночника желательно избегать физических нагрузок, упражнений в течение 24 часов.
• Действие мануальной терапии не ограничивается получасовым сеансом, оно растянуто на месяц-два, но спустя время полезно делать профилактические упражнениями.
• После сеанса может возникать дискомфорт. Это связано с тем, что пациенты обращаются к врачу не сразу, как только нарушается здоровье, поэтому успевает сформироваться двигательный, мышечный стереотип. И после того как осанка приходит в норму, человек вынужден заново привыкать к здоровому положению. Однако боли должны быть несильные, в норме они проходят за 1-3 дня. Резкая, острая боль сигнализирует о допущенных в ходе терапии ошибках!
• Уменьшить легкие боли после МТ поможет массаж. Он улучшает кровоток и снимает напряжение, но не записывайтесь на массаж без рекомендации лечащего врача. Также при отсутствии противопоказаний можно избавиться от дискомфорта после первых сеансов терапии при помощи теплой ванны.
• Врач может рекомендовать несложные упражнения. Обязательно делайте комплекс лечебной физкультуры, это непосредственно влияет на эффективность лечения. Важно: ЛФК не выполняется через боль, она не создает нагрузки аналогично спорту или пилатесу.

 

Когда стоит беспокоиться

 

Реакция на мануальную терапию – индивидуальная. Одни переносят ее легко, без малейшего дискомфорта. Другие жалуются на легкие боли после первых сеансов.

Однако к концу курса дискомфорт должен исчезнуть. Тем не менее, нельзя исключать, что диагноз был поставлен неправильно, терапевт допустил ошибки при манипуляциях или по другим причинам возникли осложнения. Нужно срочно обратиться к врачу, если вы отмечаете такие симптомы:

• нарастающая боль в шее, пояснице, голове;
• резкое повышение артериального давления;
• повышение температуры тела;
• сильное головокружение;
• тошнота, рвота.

 

Легкая боль – нормальное явление после манипуляция, но она не должна быть острой, не должна лишать трудоспособности. Также следует внимательно соблюдать рекомендации врача относительно ограничения физических нагрузок: не делайте резких движений, не поднимайте тяжести, не бегайте, занимайтесь спортом после сеанса. Постарайтесь отдохнуть.

 

Нередко побочные эффекты после МТ вызваны именно нарушением пациентами режима физических нагрузок. Этим особенно грешат спортивные, физически крепкие люди, которые привыкли полагаться на свою силу и выносливость.

Им кажется, будто ничего страшного не случится, если они немного пробегут по улице или поднимут тяжелую сумку. «Разве это физическая нагрузка?» – говорят они терапевтам. Однако на кону здоровье суставов и позвоночника, поэтому важно дословно придерживаться советов врача и не нагружать спину.

 

Как проверить квалификацию мануального терапевта

 

Одна из проблем мануальной терапии – большое количество неквалифицированных специалистов, а то и вовсе мошенников. Пациенты редко требуют предъявить диплом о высшем медицинском образовании, да и его некоторые аферисты способны подделать.

Между тем от квалификации врача зависит здоровье, а иногда и жизнь пациента, поэтому критически важно найти хорошего специалиста. Как не ошибиться с выбором мануального терапевта?

• Профессионал обязательно проведет опрос, осмотр пациента и назначит диагностику. Человек, который пытается лечить позвоночник и суставы без результатов рентгенографии, КТ или МРТ – скорее всего, мошенник или не имеет достаточной квалификации.
• Профессионал не работает вне связи с медицинским учреждением. Хороший мануальный терапевт сотрудничает с врачами смежных специализаций, рекомендуют консультации других специалистов; зачастую хорошие мануальные терапевты работают в клиниках и центрах в тесной связке с другими врачами. Шарлатаны не идут на сотрудничество с медиками.
• Профессионал назначит несколько сеансов. Исправить проблему за один сеанс невозможно, мануальную терапию проходят курсами. Если врач обещает чудесное исцеление за один прием, обращаться к нему рискованно.
• Хороший специалист избегает опасных воздействий. Девиз квалифицированного врача: «Не навреди!» Поэтому большинство современных профи отдают предпочтение мягким, щадящим манипуляциям, прибегают к агрессивным техникам только в редких случаях. Приверженность доктора жестким методам воздействия – повод задуматься о его квалификации.

 

Как выбрать мануального терапевта

 

По каким признакам можно определить недобросовестного мануальщика, разобрались. Но как найти хорошего терапевта? Для начала ищите специалистов с высшим медицинским образованием и сертификатом, подтверждающим профильную подготовку по мануальной терапии.

Сами по себе дипломы ничего не гарантируют, но сейчас услуги МТ предлагают бывшие спортсмены, выпускники медучилищ, массажисты, не прошедшие полноценного обучения. Именно такие самоучки дискредитируют мануальную терапию. Цель пациента – найти квалифицированного врача с хорошей общеклинической и профильной базой.

Второе важное условие: мануальный терапевт – это не любой врач, обучившийся приемам МТ, но ортопед, травматолог или невролог. От окулиста, кардиолога, дерматолога или врача любой другой специализации, обещающего МТ, лучше держаться подальше.

Потому что для мануальной терапии необходим не только сертификат об окончании курсов, но и узкопрофильные знания о строении скелета, нервной системы.

Стаж работы – скользкий момент. С одной стороны, опыт необходим, с другой – он не всегда на руку пациенту. Дело в том, что специалист со стажем 20 лет может быть приверженцем «старой школы»: более агрессивных и жестких методов.

В хороших руках «старая школа» решает некоторые проблемы, но современные специалисты стараются не использовать без нужды агрессивное воздействие. К тому же, как ни парадоксально, терапевты могут допускать ошибки именно в силу своего опыта: чувствуя себя слишком самоуверенно, они могут лишний раз не уточнить диагноз. Поэтому лучше отдельно узнать у врача, какие методы он предпочитает.

С отзывами тоже не все так просто: отзывы в сети могут быть проплачены, поэтому лучше полагаться на рекомендации знакомых или врачей, которым доверяете. Если мануального терапевта рекомендует не медик, уточняйте, как давно человек лечился и не было ли проблем с позвоночником после.

Оптимально, если мануальщика рекомендует пациент, который проходил терапию год-два назад, потому что некоторые осложнения после неквалифицированных манипуляций проявляются только со временем.

Длительность лечения врач должен подобрать индивидуально. Курс может длиться от 2 до 7 сеансов – в зависимости от состояния и диагноза пациента.

Не все проблемы требуют длительного лечения, но чем серьезнее заболевание, тем больше времени для его коррекции нужно. Хороший врач не станет назначать долгий курс при незначительных нарушениях и наоборот: не пообещает вылечить от запущенного сколиоза за 2 сеанса.

 

Как обучают мануальной терапевтов. Где научиться

 

Чтобы стать мануальным терапевтом, нужно окончить медицинский вуз по специальности травматолог, ортопед или невролог. Только на базе этих специальностей можно пройти профильную подготовку и получить диплом.

Полноценное обучение МТ подразумевает, что врач сможет диагностировать заболевания, проводить опрос и осмотр пациентов, назначать лечение, профилактику, выполнять медэкспертизу, вести медицинский учет и организовать благоприятные условия для реабилитации пациентов.

Таким образом, главное условие поступления на ординатуру по МТ – диплом о высшем медицинском образовании по специальности невролог или травматолог-ортопед, а также успешная сдача вступительных экзаменов. Куда можно поступить? В России немало вузов, например, в Москве мануальных терапевтов готовят:

• Российская медицинская академия последипломного образования (РМАПО);
• Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова (РНИМУ);
• Московский институт восстановительной медицины (МИВМ).

Также в число престижных учебных заведений, выпускающих мануальных терапевтов, входят:

• Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова (ПСПбГМУ);
• Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей (НГИУВ);
• Ставропольский государственный медицинский университет (СтГМУ).

Обучение очное, курс длится 2 года. Если специалиста готовят по индивидуальному плану, сроки обучения устанавливает вуз. В курс входят такие дисциплины, как топографическая анатомия, физиатрия, медицина катастроф, массаж, лечебная физкультура, рефлексотерапия, рентгенодиагностика и другие.

По окончании курса выпускники умеют различать нормальные и патологические состояния мозга и опорно-двигательного аппарата, выявлять заболевания позвоночника и других систем, органов, связанных с позвоночным столбом, различать возрастные изменения.

Также выпускников учат диагностировать острые и неотложные состояния, выбирать тактику действия при острых заболеваниях, проводить экспертизу качества диагностики, лечить осложнения при помощи мануальных практик.

При подготовке будущие мануальные терапевты проходят медицинскую практику, так что после обучения к работе приступает полностью готовый врач мануальной терапии.

Где работают мануальные терапевты? Они могут занимать должности неврологов, реабилитологов, рефлексотерапевтов и, собственно, мануальных терапевтов. Заработная плата – от 40 тысяч рублей, она повышается с увеличением стажа.

Кроме ординатуры можно пройти подготовку по специальности в аспирантуре. Она имеет весомое преимущество: большее количество практических занятий, а также навыки преподавания основных дисциплин.

 

Ссылки по теме:

• Ошибки и осложнения при мануальной терапии
• Мануальная терапия при заболеваниях суставов нижних конечностей
• Мануальная терапия
• Мануальная терапия при заболеваниях суставов верхних конечностей

Автор материала: Елена Васильева, врач общей практики, специально для Spinet.ru

 

Также стоит почитать: