Итак, по поводу классификаций ДДЗП и в первую очередь остеохондроза: в лучевой диагностике их на удивление мало за все эти годы! Видимо оттого, что созданы они были в эпоху рентгена, без участия МРТ, описывали чисто рентгенологические изменения, а потому (несмотря на разные взгляды различных авторов) они достаточно короткие, понятные и без принципиальных различий между ними. Это классификации по Косинской Н. С.(от 1961 года), по Жаркову П.Л. (от 1994 года) и по Лукачеру Г.Я. (от 1985 года) – см. скрины №01—03. А вот чисто экспертовская изолированная классификация остеохондроза – см. скрин №04 – которую можно считать выжимкой из всех вышеупомянутых классификаций, с исключительным упором на МРТ-симптоматику изменений ядра и м/позвонкового диска. То есть ещё один «гоблинский перевод» предыдущих классификаций, с упором на наиболее заметные проявления на МРТ-сканах, в отрыве от всей остальной картины. Как легко можно заметить, 1-ая стадия остеохондроза у экспертов сводится только к внутридисковому перемещению ядра, а полностью классификация той же Косинской выглядит так: «1-ая стадия – хондроз диска, уменьшение количества жидкости пульпозного ядра, с появлением трещин и полостей; увеличивается амплитуда внутридисковых перемещений; возникает ограничение движения, т.к. снижается рессорная функция» – см. скрин №05.
Или, например, 2-ая стадия остеохондроза, которая у экспертов сводится только к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, а вот у Косинской основной упор делается на «отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, снижение высоты диска» – см. скрин №06. Что очень чётко, с точки зрения МРТ, отличает её от Rо-негативной первой стадии, поскольку в 1-ой стадии мы увидим лишь полосовидную дегенерацию пульпозных ядер, без нарушения этой дифференцировки. (взято из работы Серебряковой С.В. ВМА им. Кирова).
Странно, что в экспертовской литературе выпущены из вида столь значимые МР-феномены, где МРТ действительно может дифференцировать лучше любых других методов! Интересно, кто-нибудь из пишущих подобные пособия задумывался над этим?
Или, к примеру 3-я стадия остеохондроза, которая у экспертов звучит очень лаконично, как «полный разрыв диска»; тогда как в классике жанра дается полная и недвусмысленная картина этих изменений: «рентгенологический вакуум-феномен; субхондральный склероз (более 1 мм.), при разрушении гиалиновой пластины внедрение распавшегося диска в позвонок – узлы Поммера (диффдиагностика с грыжами Шморля); краевые костные разрастания – см. скрин №07. И добавляется к общей картине: «диск полностью разрушен, высота его резко снижена; краевые костные разрастания вдоль замыкающих поверхностей; сужение и деформация м/позвонковых отверстий, спондилоз, спондилоартроз» (взято из работы Серебряковой С.В. ВМА им. Кирова)
Или, к примеру 4-я стадия остеохондроза у экспертов звучит как: «распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента»; тогда как в классике жанра пишется несколько более развёрнуто: «снижение высоты диска, разрушение диска». И далее добавляется к описанию 3 стадии, что имеется «отсутствие разграничения между смежными телами позвонков и диском, нет чёткости замыкательных пластинок» – см. скрин №08 (взято там же).
Так не проще ли было повторить это всё, сделав необходимый упор на диффдиагностику между различными стадиями – если в реальности именно МРТ видит их лучше всех? Чем придумывать собственные классификации, которые сами по себе ничего не объясняют, а лишь механически воспроизводят самые основные моменты? И кстати, если вы посмотрите методичку «Эксперта», которая была скопирована с упомянутой работы Серебряковой С.В., то несложно обратить внимание, что 2—3 стадии остеохондроза там тупо перепутаны местами, то есть 2-я стадия у экспертов описывается почти как 3-я стадия в классификации проф. Косинской – см. скрин №09. С той только разницей, что «сужение и деформация межпозвонковых отверстий» во 2-ой экспертовской стадии скопировали из 4-ой стадии по Косинской. То есть сплошная головоломка, или, как говорится в таких случаях, найдите хотя бы 10 отличий! И заметьте по картинкам-схемам из питерского пособия, что основаны они все не только на классификации по Косинской, но и на схеме сегмента позвоночного столба по Schmorl G. и Junghans H. от 1957г, что уже больше полувека является несомненной мировой классикой жанра. Заметьте, что в вышеупомянутом «клонированном» пособии почти нет схем сегментов по Schmorl G. и Junghans H., а авторские определения густо разбавлены собственными измышлениями. И несложно представить почему: изготовители всякого контрафакта, когда пишут что-нибудь вроде «остерегайтесь подделок», очень редко рисуют реальные бренды и фирменные знаки. Понятно, что изменить пару букв в названии и изобрести какой-нибудь «Adibas» проще, чем отвечать по закону за плагиат-))
При этом собственно 3-я стадия у экспертов описывается весьма философски – см. скрин №10, почти без участия МРТ-картины: «Морфологическим субстратом этого периода является выход фрагмента дегенеративно-изменённого пульпозного ядра и элементов капсулы за пределы фиброзного кольца через одну из трещин, проходящих через все слои капсулы (и это всё будет видно на сканах?); а также разрушение оставшихся участков диска, его фиброз, жировая дегенерация и фиброзно-костный анкилоз» (а разве это будет уже не 4-ая стадия, с костным анкилозом!?)
И далее: «Клинически отмечается появление компрессионного и компрессионно-ишемического невротических синдромов (интересно, так и надо писать в протоколе? тогда при чём здесь вообще МРТ?)... Степень выраженности компрессии нервно-сосудистых образований зависит как от размеров выпавших фрагментов пульпозного ядра... так и от размеров позвоночного канала» (кто бы спорил! кажется, в Сети подобные замечания называют капитан очевидность – или «кэп не дремлет»).
А уже последняя 4-ая стадия у экспертов не описывается вообще никак, с повторением мысли о «распространении дегенеративного процесса на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента» – и соответствующей отсылкой во вторую часть лекции, которую я так и не обнаружил – см. скрин №11. Поскольку со следующей страницы начинается копирование питерской методички, перемежающееся собственными глубокомысленными рассуждениями о разнице грыж и протрузий – в сочетании с нормальными определениями на соседней странице! – что, по-моему, может ввести в мозговой ступор любого нормально мыслящего врача (об этом мы поговорим в следующей статье).
Основной вывод: подобные передёргивания общеизвестных и давно признанных в науке классификаций далеко небезобидны, по своей сути, и потому вряд ли тянут на какое-то личное мнение одного-двух учёных. Ведь это не просто свидетельствует об их желании отметиться таким образом в вечности (о чём я уже писал не раз), но и о намерении искусственно создавать подобную неразбериху в стандартах и подходах. А особенно в том, что касается столь распространённой патологии, как ДДЗ позвоночника, которая и является основной вотчиной и средством зарабатывания денег для МРТ-диагностики.
Поэтому никто из отцов МРТ-шников не заинтересован в создании каких-то единых стандартов, по которым можно будет оценивать их работу комплексно и объективно, в сравнении разных центров друг с другом. А особенно в той ситуации, когда имеется весьма чувствительная конкуренция со стороны других методов лучевой диагностики. Поэтому и приходится заниматься не только профессиональным мифотворчеством (в отношении своей точности – достоверности – чувствительности – информативности – специфичности и т.д.). Но и влезать в святая святых тех научных изысканий, которые насчитывают уже десятки лет; как бы ненароком размывая их стандарты и подходы к давно известной патологии. Надо ли объяснять, кто выигрывает в итоге от подобных манипуляций?
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Следующая тема Предыдущая тема
Вы не можете начинать темы Вы не можете отвечать на сообщения Вы не можете редактировать свои сообщения Вы не можете удалять свои сообщения Вы не можете голосовать в опросах
•
•
•
•
•
•
Войти и проверить личные сообщения
•
Вход
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.
