Итак, по поводу классификаций ДДЗП и в первую очередь остеохондроза: в лучевой диагностике их на удивление мало за все эти годы! Видимо оттого, что созданы они были в эпоху рентгена, без участия МРТ, описывали чисто рентгенологические изменения, а потому (несмотря на разные взгляды различных авторов) они достаточно короткие, понятные и без принципиальных различий между ними. Это классификации по Косинской Н. С.(от 1961 года), по Жаркову П.Л. (от 1994 года) и по Лукачеру Г.Я. (от 1985 года) – см. скрины №01—03. А вот чисто экспертовская изолированная классификация остеохондроза – см. скрин №04 – которую можно считать выжимкой из всех вышеупомянутых классификаций, с исключительным упором на МРТ-симптоматику изменений ядра и м/позвонкового диска. То есть ещё один «гоблинский перевод» предыдущих классификаций, с упором на наиболее заметные проявления на МРТ-сканах, в отрыве от всей остальной картины. Как легко можно заметить, 1-ая стадия остеохондроза у экспертов сводится только к внутридисковому перемещению ядра, а полностью классификация той же Косинской выглядит так: «1-ая стадия – хондроз диска, уменьшение количества жидкости пульпозного ядра, с появлением трещин и полостей; увеличивается амплитуда внутридисковых перемещений; возникает ограничение движения, т.к. снижается рессорная функция» – см. скрин №05.
Или, например, 2-ая стадия остеохондроза, которая у экспертов сводится только к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, а вот у Косинской основной упор делается на «отсутствие дифференцировки пульпозного ядра и фиброзного кольца, снижение высоты диска» – см. скрин №06. Что очень чётко, с точки зрения МРТ, отличает её от Rо-негативной первой стадии, поскольку в 1-ой стадии мы увидим лишь полосовидную дегенерацию пульпозных ядер, без нарушения этой дифференцировки. (взято из работы Серебряковой С.В. ВМА им. Кирова).
Странно, что в экспертовской литературе выпущены из вида столь значимые МР-феномены, где МРТ действительно может дифференцировать лучше любых других методов! Интересно, кто-нибудь из пишущих подобные пособия задумывался над этим?
Или, к примеру 3-я стадия остеохондроза, которая у экспертов звучит очень лаконично, как «полный разрыв диска»; тогда как в классике жанра дается полная и недвусмысленная картина этих изменений: «рентгенологический вакуум-феномен; субхондральный склероз (более 1 мм.), при разрушении гиалиновой пластины внедрение распавшегося диска в позвонок – узлы Поммера (диффдиагностика с грыжами Шморля); краевые костные разрастания – см. скрин №07. И добавляется к общей картине: «диск полностью разрушен, высота его резко снижена; краевые костные разрастания вдоль замыкающих поверхностей; сужение и деформация м/позвонковых отверстий, спондилоз, спондилоартроз» (взято из работы Серебряковой С.В. ВМА им. Кирова)
Или, к примеру 4-я стадия остеохондроза у экспертов звучит как: «распространение дегенеративного процесса на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента»; тогда как в классике жанра пишется несколько более развёрнуто: «снижение высоты диска, разрушение диска». И далее добавляется к описанию 3 стадии, что имеется «отсутствие разграничения между смежными телами позвонков и диском, нет чёткости замыкательных пластинок» – см. скрин №08 (взято там же).
Так не проще ли было повторить это всё, сделав необходимый упор на диффдиагностику между различными стадиями – если в реальности именно МРТ видит их лучше всех? Чем придумывать собственные классификации, которые сами по себе ничего не объясняют, а лишь механически воспроизводят самые основные моменты? И кстати, если вы посмотрите методичку «Эксперта», которая была скопирована с упомянутой работы Серебряковой С.В., то несложно обратить внимание, что 2—3 стадии остеохондроза там тупо перепутаны местами, то есть 2-я стадия у экспертов описывается почти как 3-я стадия в классификации проф. Косинской – см. скрин №09. С той только разницей, что «сужение и деформация межпозвонковых отверстий» во 2-ой экспертовской стадии скопировали из 4-ой стадии по Косинской. То есть сплошная головоломка, или, как говорится в таких случаях, найдите хотя бы 10 отличий! И заметьте по картинкам-схемам из питерского пособия, что основаны они все не только на классификации по Косинской, но и на схеме сегмента позвоночного столба по Schmorl G. и Junghans H. от 1957г, что уже больше полувека является несомненной мировой классикой жанра. Заметьте, что в вышеупомянутом «клонированном» пособии почти нет схем сегментов по Schmorl G. и Junghans H., а авторские определения густо разбавлены собственными измышлениями. И несложно представить почему: изготовители всякого контрафакта, когда пишут что-нибудь вроде «остерегайтесь подделок», очень редко рисуют реальные бренды и фирменные знаки. Понятно, что изменить пару букв в названии и изобрести какой-нибудь «Adibas» проще, чем отвечать по закону за плагиат-))
При этом собственно 3-я стадия у экспертов описывается весьма философски – см. скрин №10, почти без участия МРТ-картины: «Морфологическим субстратом этого периода является выход фрагмента дегенеративно-изменённого пульпозного ядра и элементов капсулы за пределы фиброзного кольца через одну из трещин, проходящих через все слои капсулы (и это всё будет видно на сканах?); а также разрушение оставшихся участков диска, его фиброз, жировая дегенерация и фиброзно-костный анкилоз» (а разве это будет уже не 4-ая стадия, с костным анкилозом!?)
И далее: «Клинически отмечается появление компрессионного и компрессионно-ишемического невротических синдромов (интересно, так и надо писать в протоколе? тогда при чём здесь вообще МРТ?)... Степень выраженности компрессии нервно-сосудистых образований зависит как от размеров выпавших фрагментов пульпозного ядра... так и от размеров позвоночного канала» (кто бы спорил! кажется, в Сети подобные замечания называют капитан очевидность – или «кэп не дремлет»).
А уже последняя 4-ая стадия у экспертов не описывается вообще никак, с повторением мысли о «распространении дегенеративного процесса на другие элементы позвоночно-двигательного сегмента» – и соответствующей отсылкой во вторую часть лекции, которую я так и не обнаружил – см. скрин №11. Поскольку со следующей страницы начинается копирование питерской методички, перемежающееся собственными глубокомысленными рассуждениями о разнице грыж и протрузий – в сочетании с нормальными определениями на соседней странице! – что, по-моему, может ввести в мозговой ступор любого нормально мыслящего врача (об этом мы поговорим в следующей статье).
Основной вывод: подобные передёргивания общеизвестных и давно признанных в науке классификаций далеко небезобидны, по своей сути, и потому вряд ли тянут на какое-то личное мнение одного-двух учёных. Ведь это не просто свидетельствует об их желании отметиться таким образом в вечности (о чём я уже писал не раз), но и о намерении искусственно создавать подобную неразбериху в стандартах и подходах. А особенно в том, что касается столь распространённой патологии, как ДДЗ позвоночника, которая и является основной вотчиной и средством зарабатывания денег для МРТ-диагностики.
Поэтому никто из отцов МРТ-шников не заинтересован в создании каких-то единых стандартов, по которым можно будет оценивать их работу комплексно и объективно, в сравнении разных центров друг с другом. А особенно в той ситуации, когда имеется весьма чувствительная конкуренция со стороны других методов лучевой диагностики. Поэтому и приходится заниматься не только профессиональным мифотворчеством (в отношении своей точности – достоверности – чувствительности – информативности – специфичности и т.д.). Но и влезать в святая святых тех научных изысканий, которые насчитывают уже десятки лет; как бы ненароком размывая их стандарты и подходы к давно известной патологии. Надо ли объяснять, кто выигрывает в итоге от подобных манипуляций?
Продолжение следует....
А. Копёнкин, врач-маммолог-рентгенолог, заведующий рентгенслужбой Окружного военно-клинического госпиталя (г. Кострома) – филиал №3 ФГКУ «422 ВГ» Минобороны России
Вся информация на сайте имеет ознакомительный характер. Не используйте данную информацию для самолечения. Возможны противопоказания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом.